FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR

KB SUNTIK 3 BULAN

No. Registrasi : 93 /PKM/II/2022

Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2022
Waktu Pengkajian : 09.30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas
Pengkaji : Suhanah

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. I
Umur : 30 th Umur : 31 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp Waru Desa Tarumanegara-Cigeulis

2. Alasan datang
Ibu datang untuk suntik KB ulang
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak mengalami haidh selama disuntik KB 3 bulan.
4. Riwayat Reproduksi
 Riwayat Menstruasi
Ibu mendapatkan haid pertama atau menarche pada usia
13 tahun, siklus haid ibu teratur, lamanya sekitar 5-7
hari, ibu tidak pernah mengalami nyeri yang hebat saat
haid (Disminorhea), ibu mempunyai 2 anak dan tidak
pernah mengalami keguguran.
  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Anak Tahun/umur JK Tempat Penolo BBL UK Persalin Laktasi

-ke ng (gr) an

1 2015/ 5 tahun L PKM Bidan 2700 39 mg Normal tidak

2 2019/ 2,5 tahun P PKM Bidan 2600 39 mg Normal Tidak

5. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami penyakit kelamin, tumor dan sistem
reproduksi.
6. Riwayat kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM dan penyakit
lainnya.ibu tidak pernah menderita penyakit menular, ibu tidak pernah
menderita penyakit menurun, tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan
obat-obatan
7. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular, tidak ada riwayat penyakit menurun.
8. Riwayat KB
Ibu saat ini akseoptor KB suntik 3 bulan selama + 2 tahun.
9. Data Psikologi dan Spiritual
Ibu menikah 1 kali, lama perkawinan 7 tahun. Ibu belum ada rencana
untuk hamil lagi, ibu dan suaminya bersama dalam mengambil keputusan
untuk berKB, ibu berkeyakinan bahwa tidak ada larangan dalam agama
untuk berKB, ibu menjalankan shalat 5 waktu sehari.
10. Diet/makan
Makan
a. Frekuensi : 3x/hari
b. Jenis : nasi dan lauk pauk
Minum
a. Frekuensi : 8x/hari
b. Jenis : air putih, susu, teh
c. Keluhan : Tidak ada
11. Pola Eliminasi
BAB : 1 x sehari BAK : 1 x sehari
Konsistensi : Lembek Konsistensi : lembek
Warna : kekuningan Warna : Jernih
12. Aktifitas sehari-hari
 Pola istirahat dan tidur : Siang 1 jam, malam 6-7 jam.
 Seksualitas : 1 x dalam seminggu
 Pola personal hygiene
Mandi : 2 kali sehari

Sikat gigi : 2 kali sehari

Keramas : 3 hari sekali
Ganti pembalut saat haid : 3-4 kali sehari
Ganti pakaian dalam : 2 kali sehari

Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit Suhu
tubuh : 36,5 0C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 153 cm
LILA : 24 cm
IMT : 21,3 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Oval
Rambut : Hitam tidak mudah rontok, bersih

Mata : Conjuntiva merah muda, dan sklera tidak icterik

Mulut : Bersih, gigi tidak ada caries dan tidak berlubang
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
maupun vena jugularis

Dada : Bentuk simetris

Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi
Ekstremitas Atas : Simetris,tidak ada kelainan
Ekstremitas Bawah: Simetris,tidak ada oedem
Anogenitalia : Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan

B. Analisis Data
Ny A 30 tahun Akseptor Kb Suntik 3 bulan

C. Penatalaksanaan
1. Memakai APD, untuk menerapkan protokol kesehatan.
Evaluasi : ibu memahami dan mau menerapkan protokol kesehatan.
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan,
Evaluasi : ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa Keadaan umum
baik, Tanda-tanda vital: Tekanan darah 110/80 mmHg, Denyut nadi
84x/mnt, Suhu tubuh 36.5◦C, pernafasan : 24x/mnt, Pemeriksaan fisik
dalam batas normal.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.
4. Memberikan ibu konseling tentang cara kerja KB suntik 3 bulan yaitu
menghalangi ovulasi, mengubah lender servik menjadi kental,
menghambat sperma masuk ke Rahim, mencegah pertemuan sel telur
dan sperma, mengubah kecepatan sel telur.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan.
5. Memberikan ibu konseling tentang efek samping yang bisa timbul dari
pemakaian KB suntik 3 bulan diantaranya adanya gangguan haid,
penambahan berat badan, terlambatnya kembali kesuburan setelah
pemakaian, penggunaan jangka panjang menurunkan libido, jerawat,
dan menurunkan kepadatan tulang.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.
6. Memberikan konseling kepada ibu tentang KB non hormonal seperti
IUD yang tidak mengganggu siklus menstruasi, karena ibu mengaku
 tidak mengalami haidh selama disuntik KB 3 bulan.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.
7. Memberitahu ibu jika ada keluhan yang menggangu aktivitas atau
kenyaman ibu, sebaiknya ibu datang ke petugas kesehatan. Evaluasi :
ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
1. Memberi tahu ibu bahwa konsep keluarga kecil tidak harus memiliki 2
anak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.
1. Memberitahu ibu mengenai prosedur yang akan dilakukan yaitu
penyuntikan di bokong ibu dengan teknik septic dan aseptic.
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.
2. Mempersiapkan ibu dengan posisi berbaring miring kekiri.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
3. Mempersiapkan alat yaitu spuit 3 cc dalam bak instrument, kapas
alcohol dan tempatnya, obat suntik.
Evaluasi : Alat-alat suntik KB 3 bulan sudah disiapkan
4. Memberikan suntikan KB dengan memperhatikan teknik septic dan
aseptic serta mengisi kartu akseptor KB suntik 3 bulan.
Evaluasi : tindakan suntik KB 3 bulan sudah dilakukan.
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 3 bulan yang akan datang
yaitu tanggal 18 Mei 2022 atau jika ada keluhan.
Evaluasi ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang.
6. Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan.
Evaluasi pendokumentasian telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

Pengkaji,

Suhanah