FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 012

Tanggal Pengkajian : 09-10-2021
Waktu Pengkajian : PKL. 11.00
Tempat Pengkajian : PMB Nia
Pengkaji : Sri Wahyuni, SST

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien :
Ny. Jumiah Nama Suami : Tn. Karsono
Umur :
37 Tahun Umur : 39 Tahun
Kebangsaan :
Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan :
SD Pendidikan : SMP TT
Pekerjaan :
IRT Pekerjaan : Tani
Alamat :
Kp. Jengkol RT 03/04 Alamat : Bojenwetan
Ds. Bojenwetan
1. Alasan Kunjungan saat ini
 Kunjungan Pertama√
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 08-08-2021 (pasti)
Taksiran Persalinan : 15-05-2022
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : 3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : merah kehitaman
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan) : dilakukan
Tanggal : 29-09-2021 hasil : positif
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : -
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : -
2.3 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)

Departemen Kebidanan STIKIM

  Rasa lelah : ada
 Mual dan muntah yang lama : tidak ada
 Nyeri Perut : tidak ada
 Panas, mengigil : tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
 Penglihatan kabur : tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : tidak
ada
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
 Oedema : tidak ada
2.4 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 1-2 x/hari
b.Jenis : Makanan pokok Makanan pokok
Minum
a. Frekuensi : 5 – 6 x/hari 3-4 x/hari
b.Jenis : Air putih & jus
Keluhan : mual

2.5 Pola Eliminasi

BAK : 6-8 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : cair Konsistensi : lembek
Warna : kuning jernih Warna : kuning
2.6 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 0 jam, malam 6 jam.
Seksualitas : 1 x dalam 2 minggu (jarang)
Pekerjaan : mengurus rumah tangga
2.7 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : Belum
TT2 :-
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-
2.8 Kontrasepsi yang pernah digunakan : -
Lamanya : -

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Departemen Kebidanan STIKIM

 Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin
3,5 50
1 2007 Puskesmas 9 bulan Normal Bidan - L Sehat
Kg cm
2 Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita : tidak ada
 Jantung :
 Tekanan darah tinggi :
 Hepar :
 Diabetes melitus :
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS :
 Campak :
 Malaria :
 Tuberkulosis :
 Gangguan mental :
 Operasi :
 Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : minum kunyit asem
(sebelum kehamilan)
 Merokok, makan sirih :
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam :
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 17 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1 Laki-laki 39 Suami SMP TT Tani -

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : direncanakan
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan/laki-laki sama saja
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Baik
5.7 Dukungan suami dan keluarga: Baik

Departemen Kebidanan STIKIM

 5.8Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak aada riwayat penyakit berat atau keturunan

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan emosional: Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36,3 ◦C Pernafasan : 18 x / menit
4. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 53 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 0 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : tidak udema, tidak pucat/anemis
kelopak mata: tidak udema
Konjungtiva : tidak pucat/anemis
Sklera : tidak ikterik
Mulut dan gigi : caries
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak teraba
4.3 Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan kel. Getah bening
4.4 Dada : simetris
Jantung : Tidak ada kelainan/keluhan
Paru : . Tidak ada kelainan/keluhan
Payudara : Pembesaran : sesuai
Puting susu : menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : tidak ada
Pengeluaran : belum ada colostrum
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak
Kekakuan sandi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks : positif/positif
LILA : 26 cm
Abdomen :
 Inspeksi

Departemen Kebidanan STIKIM

 Bentuk : memanjang
bekas luka operasi : tidak ada
Striae Gravidarum : ada
Linea nigra : ada linea alba : ada
 Palpasi tidak dilakukan
Leopold I :-
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-

 Auskultasi : Tidak dilakukan

Punctum maximum : -
Denyut jantung fetus : -
Taksiran berat janin : -
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna : kemerahan
Luka : tidak ada
Fistula : tidak ada
Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam: tidak ada Warna :-
Konsistensi : - Jumlah :-
Kelenjar bartolini : tidaka ada pembengkakan
Pembengkakan :-
Rasa nyeri : -
Anus : haemoroid : tidak

4.7.2 Periksa dalam : Tidak dilakukan

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : ................................
Ukuran serviks : ................................
Posisi serviks : ................................
Konsistensi : ................................
Mobilitas : ................................
Lain-lain : ................................
4.7.3 Pelvimetri klinis : tidak dilakukan
- Promontorium : ...............................
- Spina isiadicha : ................................
- Linea inominata : ...............................
- Ujung sekrum/coccygis : ................................
- Dinding samping : ................................

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Kesan panggul : ................................
- Arcus pubis : .................................

4.7.4 Adnexa : ……………………………………………………

Ukuran : ……………………………………………………

Bentuk : ……………………………………………………
Posisi : ……………………………………………………

Konsistensi : ……………………………………………………

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 10-10-2021
Darah : Hb : 11 gr% Golongan darah : belum dicek
Urine Protein : Negatif Reduksi : Negatif
Pemeriksaan penunjang lain: HIV/ AIDS : Negatif
Heptitis B : Negatif
Sifilis : Negatif

C. ANALISIS DATA : Ny. J G1 P0 A0 Hamil 9 minggu

D. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan pelayanan 10 T
2. Melakukan KIE perubahan tubuh selama kehamilan
3. Melakukan KIE tanda bahaya pada kehamilan Trimester I
4. Melakukan konseling gizi dan kebutuhan ibu selama kehamilan
5. Menganjurkan ibu banyak istirahat tapi tetap melakukan aktifitas fisik
ringan di rumah tangga/keluarga
6. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri selama kehamilan.
7. Mempersiapkan dukungan keluarga untik melahirkan di faskes
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan melaksanakan anjuran
bidan.

Pandeglang, 06-10-2021

Pengkaji,

Departemen Kebidanan STIKIM

 ( Sri Wahyuni, S.ST )

Departemen Kebidanan STIKIM