TARGET KE - 53

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

PRODI PENDIDIKAN PROFESI KEBIDANAN
JL. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

Terhadap Ny : A G 4 P 3 A 0 , Kehamilan 9 Minggu 0 Hari dengan kehamilan
normal
Di PMB ARI SAPTUTI, S.ST

Tanggal Pengkajian : 25-9-2021 Jam : 15:20 No rekam medis :

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. J Nama Suami : Tn.S
Umur : 28 Tahun : 38 Tahun
Pendidikan : SMP : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Petani
Suku Bangsa : Komering : Jawa
Agama : Islam : Islam
Alamat : Fajar Baru : Fajar Baru
No. telp : 0856-6945-3843 :

2. Alasan datang ke ( )RS, ( √ ) BPM, ( ) Puskesmas

Ingin memeriksakan kandungan secara rutin

3. Keluhan utama
Mual dan muntah

4. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 13 Tahun
Menstruasi : Teratur : ( √ ) Ya , ( ) Tidak
Siklus : 21 Hari
Lama :7 Hari
Jumlah : 30 cc
Warna : ( ) Merah segar , (√) Merah tua,
( ) Merah kehitaman, ( ) Coklat
Konsistensi : ( √ ) Cair/encer, ( ) Bergumpal, ( ) Flek
Bau : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Desminorea : ( √ ) Ya, ( ) Tidak
Haid bulan sebelumnya : Bulan Juli , Lamanya : 7 hari
Flour Albus : ( √ ) Ada, ( ) Tidak Ada
Bau : ( ) Ya, (√ ) Tidak
Warna : ( √) Putih , ( ) Kuning, ( ) Hijau, ( ) Coklat

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Ham Tgl Tempat Usia Jenis Peno Penyulit Kond Jenis BB PB Kead
il Ke Lahir Persalin Kehami Persali long Kehamilan isi Kela (gr) (cm) aan

SOAPAdmin 1
 an lan nan dan bayi min Anak
Persalinan saat Sekar
dan nifas lahir ang
1 2015 PMB 40 Normal Bidan Tidak ada Sehat Perem 330 50 sehat
Minggu puan 0

6. Riwayat kesehatan ibu

Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Ibu tidak pernah menderita penyakit apapun
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keturunan Kembar : ( ) Ada, ( √ ) Tidak ada
Penyakit Menular/keturunan : ( ) Diabetes Militus, ( ) Hepatitis,
( ) Penyakit jantung coroner
( ) Tifoid, ( ) Hipertensi, ( ) TB
(√) Lain – lain, jelaskan ........
( ) Tidak ada :
8. Riwayat kehamilan saat ini
a. HPHT : 3-7-2021
b. Ibu ANC
- Trimester I : 2 kali, di PMB , keluhan mual muntah
- Trimester II : kali, di Puskesmas , keluhan tidak ada
- Trimester II : kali, di Puskesmas dan PMB , keluhan tidak ada
c. PP test tanggal 05-08-2021, Hasil : ( √ ) Positif , ( ) Negatif

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Selama hamil Keluhan

Nutrisi : Makan Makan 3 kali sehari dengan menu Mual dan muntah
Minum bervariasi
Minum 8 gelas sehari
Eliminasi : BAK 5 kali
BAB 1 kali
Istirahat dan tidur 3 jam waktu siang dan 7 jam malam
hari
Personal hygiene Mandi 2 kali sehari, cuci muka setiap
berwudhu dan setiap habis bepergian,
cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan kegiatan
Pola seksual Seminggu 2 kali

Beba kerja sehari Bekerja sebagai ibu rumah tangga dan

dibantu oleh asisten rumah tangga

10. Screening TT : Lengkap/Tidak

SOAPAdmin 2
 11. Gerakan janin pertama kali dirasakan
Pergerakan janin sekarang : ..............., Kuat/lemah :............

12. Perilaku Kesehatan

Penggunaan alkohol/obat – obatan sejenisnya tidak ada
Merokok, makan sirih : tidak merokok dan tidak makan sirih

13. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Alat Lama Keluhan Tahun Alasan
kontrasepsi Pakai Lepas

1. Suntik 4 Tahun Mentruasi 2020 Tidak cocok

terus

13. Riwayat psiko sosial ekonomi

a. Riwayat Perkawinan
Menikah : ( 1 ) kali
Umur : 21 tahun
Lama Menikah : 7 tahun
b. Apakah kehamilan ini direncanakan/di inginkan :
Tidak direncanakan
c. Kekhawatiran khusus
Tidak ada kekhawatiran khusus
d. Respon Keluarga terhadap kehamilannya :
Keluarga menerima kehamilannya ini
e. Dukungan keluarga
Suami mendukung dan orang tuapun mendukung kehamilan yang ke dua
f. Ketaatan beribadah
Ibu dan suami sering shalat berjamaah dan mengaji
g. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa : dirumah sendiri
Hewan peliharaan : tidak ada
Penghasilan keluarga : ± 1,5 Juta sebulan
Pengambil keputusan dalam keluarga: Suami

B. OBJEKTIF
1. PemeriksaanUmum
a. Keadaan umum : (√ ) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah
b. Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen
( ) Sopor, ( ) Koma
c. Keadaan emosional : stabil
d. LILA : 35 cm
e. TB : 158 cm
f. BB
Sebelum hamil : 70 kg
SOAPAdmin 3
 BB sekarang : 71 kg
g. TTV
TD : 120/70 .MmHG
Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,3 C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
Konjungtiva : ( √ ) Merah muda, ( ) Pucat, ( ) Hiperemi
Sklera : ( √ ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan
b. Gigi dan mulut
Mukosa bibir : merah muda
Mulut dan gigi : ( ) Karies, ( ) Stomatitis, ( ) Trismus
( ) Perdarahan Gusi, (√ ) Bersih
c. Leher : ( ) Pembesaran kelenjar tyroid,
( ) Pembesaran kelenjar limfe
( ) Pembesaran vena jugularis, ( ) Lain-lain,
jelaskan : ………
( √ ) Normal
d. Dada
Auskultasi Jantung : LupDup : (√ ) Teratur, ( ) Tidakteratur
Auskultasi paru-paru : Vasikuler : ( ) Whezing, ( ) Ronchi
e. Payudara
Pembesaran : (√ ) Simetris, ( ) Asimetris
Putting susu : ( √ ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam
( ) Bersih, ( ) Kotor, (√ ) Hiperpimentasi areola/papilla
Pengeluaran : Cairan susu berwarna kuning
f. Abdomen
Pembesaran : ( √ ) Memanjang, ( ) Melintang
Bekas luka operasi : ( ) Ada, (√ ) Tidak ada
Tumor/benjolan : ( ) Ada, ( √ ) Tidak ada
Nyeri episgatrium : ( ) Ada, ( √ ) Tidak ada
g. Ekstremitas atas dan bawah
Odema : ( - ) Kanan (+/-), ( - ) Kiri (+/-)
Varises : ( - ) Kanan (+/-), ( - ) Kiri (+/-)
Reflek patella : (+ ) Kanan (+/-), ( + ) Kiri (+/-)
h. Anogenetal
Perineum : ( ) Luka parut, ( ) Radang,
( ) Pembengkakan, ( ) Varises
Vulva dan vagina : (√ )Bersih,( )Kotor,( ) Varises, ( ) Hematoma
( ) Flour albus, ( ) Bau, ( ) Fluxus, ( ) Luka
Pengeluaran pervaginam lendir dan darah
Anus : Hemoroid : ( ) Ada, ( √ ) Tidak ada

3. Pemeriksaan Kebidanan
a. TFU Mc.donal : ..........Cm
TBJ (J. Thausack) : (TFU-12) x 155 = ........... gram
b. Leopold
Leopold 1 :
Leopold 2 :

SOAPAdmin 4
 Leopold 3 :

Leopold 4 :

c. DJJ : ( ) Positif, ( ) Negatif

Frekuensi ...... x/menit,
( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
4. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 25-9-2021
a) HB : 12,5 gr %
b) Protein Urine : Negatif
c) Glukosa : Negatif
d) HbSag : Non Reaktif
e) Sypilis : Non Reaktif
f) HIV : Non Reaktif

C. ASSESMENT
1. diagnosa/masalah kebidanan : Ny. J G 2 P 1 A 0 Hamil 9 minggu 0 hari dengan
kehamilan fisiologis
2. diagnosa/masalah potensial :…………………………… (jika tidak ada tidak perlu
ditulis)

D. PLANNING OF ACTION
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada suami dan ibu bahwa Kondisi Kehamilan Ibu
dalam batas normal, ibu dan janin dam kondisi baik.
a. TD : 120/70 MmHg Respirasi : 22 x/menit
b. Nadi : 78 x/menit Suhu : 36,3 oC
c. BB : 71 kg TB : 158 cm
d. LILA : 35 cm
e. Hasil : Ibu dan suami menerima mengerti hasil pemeriksaan.
2. Memberikan Penjelasan kepada ibu tentang penyebab mual dan muntah pada
kehamilan trimester 1 karena disebabkan oleh perubahan hormon dalam tubuh selama
hamil yaitu meningkatnya hormon estrogen dan HCG dan faktor psikologis seperti
perasaan cemas, rasa bersalah koma, dukungan keluarga , dan kondisi ekonomi

Hasil : Ibu mengatakan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai penyebab

mual dan muntah

3. Menjelaskan Pada ibu cara mengatasi mual dan muntah pada kehamilan dengan cara :
a. Pilihlah makanan yang tinggi kandungan protein dan karbohidrat serta mudah
dicerna, misalnya keju, susu, selai kacang dan lain-lain.

SOAPAdmin 5
 b. Konsumsi jahe atau produk berbahan jahe seperti minuman jahe atau permen
jahe.
c. Hindari makanan atau bau-bauan yang dapat memicu rasa mual.
d. Sebaiknya makan dengan porsi sedikit tetapi sering daripada porsi besar sekaligus
e. Konsumsi suplemen seperti vitamin B6 sesuai anjuran dokter atau bidan.
f. Istirahat yang cukup.

Hasil : Ibu mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran yang diberikan

4. Memberikan asuhan kebidanan komplementer akupresure untuk mengurangi rasa

mual pada kehamilan muda .
Hasil : Ibu mengatakan mengerti dan mau melaksanakan akupresure di rumah
dibantu oleh suami.
5. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan
tiba-tiba dari jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat,
muntah-muntah sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera
menghubungi bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Hasil : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa jika
mengalaminya
6. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu,
tempe, ikan, telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Hasil : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
7. Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
a. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas
atau panas, seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong,
jengkol, minuman soda, dll
b. Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan
dan minuman kaleng
d. Kurangi konsumsi gula dan garam
e. Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
f. Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat
g. Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau
dokter

SOAPAdmin 6
 Hasil : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh dilakukan
selama hamil

8. Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang
diberikan supaya pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Hasil : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
9. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet
besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia
selama hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum..
Hasil : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
10. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu
mengalami masalah kesehatan / keluhan segera periksa
Hasil : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan

Pratikan

(Melia Indrawati,S.ST)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Ari Saptuti,S.ST) (Nila Qurniasih,S.ST.,M.Keb)

NIP: 197010121988122001 NIDN : 0206019102

SOAPAdmin 7
LAMPIRAN 9 CONTOH LEAFLET
Mengapa harus ASI Eksklusif
Manfaat untuk bayi :
Mengandung zat kekebalan
Sumber energi dan pembangun yg tepat
Meningkatkan daya tahan tubuh
Meningkatkan kecerdasan
Pertumbuhan tubuh dan tulang

Yang dapat menghambat ASI :

Menjadwal minum ASI
Ibu khawatir ASI tidak cukup
Kesalahan posisi menyusui
Merasa sedih, cemas, marah
Tidak ada dukungan dari keluarga

ASI EKSKLUSIF Yang dapat memperlancar ASI :

PRODI DIII KEBIDANAN
FAKULTAS KESEHATAN
Nutrisi yang baik untuk ibu
Kondisi ibu yang bahagia
Kontak mata dengan bayi
Dukungan dari suami
Beri ASI lebih sering
Mendengarkan dan member perhatian
penuh saat bayi menangis

UNIVERSITAS
SOAPAdmin AISYAH 8
PRINGSEWU
Teknik Mnyusui Yang Benar
1. Posisi menyusui
 Duduk
 Tidur
Posisi ini tidak
dianjurkan bila bayinya
kecil dan bayi yang
sering sesak
2. Langkah-langkah menyusui:
 Ibu duduk atau berbaring santai.
 Sebelum menyusui ASI dikeluarkan
sedikit kemudian dioleskan pada
puting susu dan areola sekitarnya.
 Bayi menghadap perut ibu/payudara
 Payudara dipegang dengan ibu jari Ibu Bekerja?? Bukan halangan!!
di atas dan jari yang lain menopang Sebelum dan setelah berangkat kerja ibu dapat
di bawah. menyusukan bayinya
 Posisikan bayi sehingga puting Menyusui tanpa jadwal (ngek-jel)
berada di atas bibir atas bayi. Ditempat kerja, peras bila ASI penuh
 Rangsang bibir bawah bayi dengan pemberian ASI setelah disimpan, cukup
menempelkan pada puting hingga
direndam dalam air hangat (tidak perlu direbus)
membuka lebar
 Secepatnya dekatkan bayi ke
payudara dengan menekan
punggung dan bahu bayi.
Ingat! Jangan kepala bayi
 Masukkan putting susu hingga ke
daerah yang berwarna hitam
 Setelah bayi mulai menghisap,
payudara tidak perlu dipegang atau d
disangga lagi
 Sendawakan bayi setelah dirasa
cukup kenyang dengan menepuk-
nepuk secara halus bagian punggung
atas bayi

SOAPAdmin 9
Contoh Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Bayi Balita

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Jl. A. Yani No. 1 A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI /BALITA SEHAT/SAKIT
TERHADAP By. Ny…………………….Umur……………Dengan………………………
Di………………………………………….
Tanggal Pengkajian : Jam: No Rekam Medis :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Bayi
Nama :
Tgl/jam lahir :
Jenis Kelamin :
b. Orang Tua
Nama Ibu : Nama Ayahi :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No Telp : :
2. Alasan datang ke RS/BPM/Puskesmas :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Data Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
b. Riwayat penyakit dahulu :
c. Riwayat penyakit keluarga :
5. Data Imunisasi
DT DPT Polio HB
BCG Campak I I 1 2 3 1 2 3 4 0 1 2 3

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
Sebelum Sakit

SOAPAdmin 10
 Nafsu makan: Frekwensi: x/hari
Porsi makan : ……. Piring,  Habis Tidak, karena
Jenis makanan :
Minum : ……..gelas/hari Jenis……….
Saat Sakit
Nafsu makan: Frekwensi: x/hari
Porsi makan : ……. Piring,  Habis Tidak, karena
Jenis makanan :
Minum : ……..gelas/hari Jenis……….
Keluhan
b. Istirahat
Sebelum Sakit
Tidur siang : ……..jam/hari, Tidur malam……. Jam/hari,
Saat Sakit
Tidur siang : ……..jam/hari, Tidur malam……. Jam/hari,
gangguan tidur:………

c. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAK……………………………………………………………………………..
BAB……………………………………………………………………………..
Saat Sakit
BAK : ……..x/hari warna:………. Bau:……..
Keluhan: …………………………………………….
BAB : ……x/hari konsistensi:….. Bau:……..
Warna:…….
Keluhan Nyeri saat BAB : ………………………………………
d. Higien
Sebelum Sakit
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Ganti pakaian :
Saat sakit
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Ganti pakaian :
7. Pengobatan yang telah didapat
Ibu mengatakan bayinya................

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum bayi : ( ) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah
2. Tanda Vital :
Nadi :…………………………….x/menit
Suhu :…………………………….x/menit
Pernafasan :…………………………….x/menit
( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
( ) Apnoe, ( ) Cuping hidung

SOAPAdmin 11
 3. Penilaian
Menangis Kuat : ………………………….
Bergerak aktif : ………………………….
Cukup Bulan : ………………………….
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ( ) Simetris, ( ) Asimetris, ( ) Pembesaran
Fontanela : ( ) Normal, ( ) Cekung, ( ) Cembung
Mata : ( ) Normal, ( ) Strabismus
Hidung : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
b. Leher
Kelainan : ( ) Ada, ( ) Tidak ada
c. Dada
Bentuk : ( ) Simetris, ( ) Asimetris
Auskultasi jantung: ( ) Vasikuler, ( ) Whezing, ( ) Ronkhi
Auskultasi Paru – paru : ( ) S1 S2 tunggal ( ) Mur-mur, ( ) Gollap
d. Abdomen : ( ) Supel, ( ) Distended, ( ) Meteorisme, ( ) Flat
e. Kulit : ( ) Kemerahan, ( ) Biru, ( ) Pucat, ( ) Kuning,
( ) Odeme
( ) Kering, ( ) Mengelupas, ( ) Transparan
Turgor : ( ) Baik, ( ) Menurun, ( ) Jelek
f. Ekstrimitas
Atas : ( ) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili
Bawah : ( ) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili
Tonus otot : ( ) Baik, ( ) Kurang, ( ) Buruk
Pergerakan : ( ) Aktif,( ) Kurang, ( ) Buruk
Reflek patella : ( ) Kanan (+/-), ( ) Kiri (+/-)
g. Genetalia
Laki –laki : Penis:( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan…………
Testis:( ) Normal, ( ) Kelainan,
Uretra : ( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan…….
Skrotum : ( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan……
Wanita : Labiya mayora: ( ) Normal, ( ) Kelainan,Jelaskan.
Labiya Minora :( ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan………
h. Antropometri
Berat badan :…………………gram
PB :…………………cm
LD :…………………cm
LK :…………………cm

5. Pemeriksaan Laboratorium (Jika diperlukan)

6. Pemeriksaan MTBS/MTBM

SOAPAdmin 12
 Tempel format MTBS/MTBM

C. ASSESMENT
1. Diagnosa/masalah kebidanan :………………………
2. Diagnose/masalah potensial :……………………..

D. PLANNING OF ACTION
Berisi
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera (jika ada)
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan (jika ada)
3. Pemberian imunisasi atau pengobatan MTBS/MTBM
4. KIE
5. Evaluasi/ follow up atau Kunjungan ulang

Praktikan

(………………)

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(……………………….) (.………….……………..)
NIP NIDN

Contoh Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pertumbuhan dan

perkembangan Bayi/ Balita
SOAPAdmin 13
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
PRODI DIII KEBIDANAN
Jl. A. Yani No. 1 A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN PRASEKOLAH
TERHADAP By. Ny…………………….Umur……………Dengan………………………
Tanggal Pengkajian : Jam: No Rekam Medis : Tempat

A. Subyektif
1. Identitas
a. Anak
Nama :
Tgl/jam lahir :
Jenis Kelamin :
b. Orang Tua
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
No Telp : :
2. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Persalinan
Usia Kehamilan :
Tanggal persalinan                         :
Jenis Persalinan                             :
Lama Persalinan                            :
Perdarahan                                   :
Penyulit dalam persalinan               :
Penolong                                     :
4. Riwayat Perkembangan
e. Tesenyum : usia….. Merangkak : usia…..
f. Mengambil mainan: usia….. Berdiri : usia…..
g. Menggerakkan Kepala:usia….. Berjalan : usia…..
h. Tengkurap : usia….. Perkembangan Bahasa: usia….
i. Duduk : usia….. Perkembangan Gigi : usia…..

5. Data Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
b. Riwayat penyakit keluarga :
c. Penyakit yang pernah diderita

SOAPAdmin 14
 6. Pengobatan yang telah didapat
Ibu mengatakan bayinya................

7. Kebutuhan dasar
a. Nutrisi
Nafsu makan: Frekwensi: x/hari
Porsi makan : ……. piring, ( ) Habis ( )Tidak, karena
Jenis makanan :
b. Diit :
Minum : ……..gelas/hari Jenis……….
c. Istirahat
Tidur siang : …jam/hari, Tidur malam……. jam/hari, gangguantidur:………
d. Eliminasi
BAK : ……..x/hari warna:………. Bau:……..
Keluhan: ( )Tidak ada ( )Ada, ( )Anuria ( )Oliguria ( )Retensi
( )Nokturia ( )Inkontinensia ( )Lain-lain
BAB : ……x/hari konsistensi:….. Bau:……..Warna:…….
Keluhan Nyeri saat BAB : ( )Tidak ada ( )Ada
e. Personal Higiene
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Ganti pakaian :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan antropometri
BB : gram
PB : cm
LK : cm
Lila Kiri: cm
b. Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
c. Kesadaran :..................
d. Pemeriksaan tanda vital
Nadi :..................x/menit
RR : ..................x/menit
e. Emosi :..............
f. Status gizi :
g. Kepala : Normochepali ( )Tidak ( )Ya
h. Mata : Juling ( )Tidak ( )Ya
i. Sclera :( )Putih ( ) Kuning
j. Konjungtiva : ( )Merah muda ( )Pucat ( ) Lain-lain:
k. Hidung
Pengeluaran : ( )Ada ( )Tidak
l. Telinga : Gangguan pendengaran : ( )Tidak ( ) Ya

SOAPAdmin 15
 Pengeluaran : □ Ada ( )Tidak
b. Lain-lain :
Torak
Jantung : Suara S1S2 Tidak ada kelainan ada kelainan
Ekstremitas : Pergerakan tangan dan kaki Tidak aktif  aktif
Refleks Babinsky:…….. Ada  Tidak ada

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Status Gizi

pemeriksaan DDTK (KPSP/Denver II)

C. ASSESMENT
1. Diagnosa/masalah kebidanan :………………………
2. Diagnose/masalah potensial :……………………..

D. PLANNING OF ACTION
1. Kebutuhan terhadap tindakan segera
2. Kolaborasi/rujukan Perencanaan
3. Penyuluhan
4. Dukungan
5. Evaluasi /Follow Up

Pratikan

SOAPAdmin 16
 (………………)

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Praktik

(…………………) (.…….……………..)
NIP NIDN

Lampiran 12. Format Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

SOAPAdmin 17
Puskesmas ………………….. Kec, …………………. Kab/Kota ………………….. Prov,
………………..

I. IDENTITA ANAK
1. Nama : ……………………………………. Laki-laki/Perempuan
2. Nama Ayah : ……………………………………: Nama Ibu :
…………………………………..
3. Alamat :
………………………………………………………………………………………
4. Tanggal Pemeriksaan : ……/ ………./ 20……..
5. Tanggal Lahir : ……/ ………./ 20……..
6. Umur Anak : ……………… Bulan

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
2. Apakah anak mempunyai masalah tumbuh kembang :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB : …… kg: PB/TB : …… Cm BB/TB : a. Gizi Baik; b. Gizi Kurang; c. Gizi
Buruk; d. Gizi Lebih;
e. Rujuk : Ya/Tidak

2. LKA : …..Cm LKA/U : a. Normal; b. Mikrosefal; c. Makrosefal; d. Rujuk :

Ya/Tidak
3. Perkembangan Anak :
a. Sesuai
b. Meragukan : b1. GK, b2 GH, b3. B-bahasa, b4. Sos.
Kemandirian, b5. Rujuk : Ya/Tidak
c. Penyimpangan : c1. GK, c2 GH, c3. B-bahasa, c4. Sos. Kemandirian,
c5. Rujuk : Ya/Tidak
4. Daya lihat: a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : Ya/Tidak
5. Daya dengar : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : Ya/Tidak
6. Mental emosional : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk : Ya/Tidak

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

SOAPAdmin 18
 1. Autis : a. Risiko tinggi; b. Risiko rendah; c. Gangguan lain; d. Batas Normal; e.
Rujuk : Ya/Tidak
2. GPPH : a. Kemungkinan GPPH; b. Bukan GPPH; c. Rujuk : Ya/Tidak

V. KESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………....

VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konseling stimulasi bagi ibu: a. Diberikan; b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. GK; b. GH; c. B-Bahasa; d. Sos. Kemandirian; e. Tgl evaluasi intervensi :
…………………………
3. Tindakan Pengobatan :
4. Dirujuk Ke : …………………………………………… : a. ada surat rujukan; b. tidak
ada surat rujukan

SOAPAdmin 19