Kepada Yth.

Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pringsewu
Di
Pringsewu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardya Garini, S.ST

Nip : 19810512 200801 2 019
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan

Bersama ini mengajukan permohonan izin belajar pada Program Profesi Bidan Universitas Aisyah
Pringsewu Tahun Ajaran 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80 %, SK 100 % dan SK Terakhir

2. Fotocopy Ijazah Terakhir
3. Surat Pernyataan Bermaterai
4. Surat Rekomendasi Ka. UPT Puskesmas Ambarawa
5. Jadwal Kuliah
6. Surat Keterangan Kuliah
7. Fotocopy Akreditasi Kampus
8. Fotocopi SKP 2 Tahun Terakhir

Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas kesempatan yang diberikan saya ucapkan
terimakasih.

Ambarawa, 28 Maret 2023

Mengetahui,
UPT Puskesmas Ambarawa Yang Membuat Pernyataan

SAGIMAN, SKM ARDYA GARINI, S.ST

NIP. 19661212 198803 1 NIP. 19810512 200801 2 019
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardya Garini, S.ST

Nip : 19810512 200801 2 019
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan perkuliahan di luar jam dinas

2. Setelah selesai pendidikan siap melaksanakan tugas di tempat semula atau tempat lain sesuai
kebutuhan dinas kesehatan
3. Mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi
4. Sanggup mengeluarkan biaya untuk perkuliahan dan tidak menuntut pembiayaan dari
pemerintah
5. Setelah lulus pendidikan ini bisa digunakan untuk penyesuaian ijazah

Demikianlah Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambarawa, 28 Maret 2023

Mengetahui,
UPT Puskesmas Ambarawa Yang Membuat Pernyataan

SAGIMAN, SKM ARDYA GARINI, S.ST

NIP. 19661212 198803 1 NIP. 19810512 200801 2 019