Tasikmalaya, 14 Juli 2022

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kuliah

Kepada : Yth. Dekan Fakultas Kedokteran UGJ

Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. Ika Susilawati, AM.Keb, SKM
TTL : Sumedang, 08 Oktober 1964
NIP : 19641008 198403 2 006
Pangkat/Golongan : Penata TK I, III/D
Jabatan / Instansi : Kepala Puskesmas/ UPTD Puskesmas Sambongpari
Kota Tasikmalaya

Sehubungan dengan adanya ketentuan dari Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Tasikmalaya
tentang persyaratan untuk mendapatkan tunjangan anak bagi Pegawai Negeri Sipil yang
mempunyai anak masih bersekolah/kuliah agar melengkapi persyaratan tersebut dengan Surat
Keterangan dari Perguruan Tinggi, maka dengan ini saya selaku orang tua meminta surat
keterangan dimaksud untuk mahasiswa :

Nama : Muhammad Girza Fathwa Adhiyasa

NPM : 119170109
Semester : 5 Angkatan 2019
TTL : Tasikmalaya, 5 Mei 2001
Alamat : Sindangsari Jl. Bantar RT 01/01 Kel. Bantarsari, Kec. Bungursari, Kota
Tasikmalaya

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Besar harapan saya Bapak
dapat mengabulkan permohonan tersebut. Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Hj. IKA SUSILAWATI, AM.Keb, SKM

NIP. 19641008 198403 2 006