Tembilhan, 7 Maret 2024

Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Social Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Pendidikan Mahasiswa Tidak Secretariat Daerah Prof. Riau
Mampu (S1/D4/D3) Tahun 2024 Di –
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Ardi Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Enok, 7 Agustus 2003

Alamat : Jl. Negara Kp.Hijrah

Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri

No. Hp : 082268418479

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal bantuan sosial pendidikan mahasiswa
tidak mampu untuk jenjang s1/d4 dan d3 tahun 2024, kami bermaksud mengusulkan permohonan
kepada bapak untuk dapat menerima saya sebagai calon penerima bantuan sisoal pendidikan
mahasiswa tidak mampu tersebut, adapun biaya yang saya terima akan saya gunakan untuk
menyelesaikan pendidikan saya di universitas islam Indragiri (unisi).

Bantuan pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya :

a. Uang semester Rp. 3.005.000

Jumlah Rp. 3.005.000

Sebagai bahan pertimbangan bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai
berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000) asli dan Fotokopi;
6. Surat Keabsahan Data (Materai 10.000) asli dan Fotokopi;
7. Surat Peryataan tidak sedang dan /atau menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain
yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
8. Pas foto 4x6 sebanyak dua(2) lembar;
9. Surat Keterangan DTKS atau P3KE Dinas Sisoal kabupaten/kota setempat.

Demikian permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Saya

Pemohon,

Ketua Rw

M.Ardi Saputra

Ketua Rt
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : M.Ardi Saputra

2. Nik : 1404020708030002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Enok, 7 Agustus 2003
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri
6. Jurusan : Akuntansi
7. Semester : 6 (Enam)
8. Nim : 102211010019
9. Alamat : Jl. Negara Kp.Hijrah

Dengan ini menyatakan bahwasanya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi penerimaan
bantuan sosial pendidikan mahasiswa tidak mampu hasil seleksi biro kesejahteraan rakyat secretariat
daerah provinsi riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buaat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tembilahan, 7 Maret 2024

Materai
10.000

M.Ardi Saputra
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : M.Ardi Saputra

2. Nik : 1404020708030002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Enok, 7 Agustus 2003
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri
6. Jurusan : Akuntansi
7. Semester : 6 (Enam)
8. Nim : 102211010019
9. Alamat : Jl. Negara Kp.Hijrah

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam
seluruh dokumen beserta lampiran-lampiran adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan,
maka ssaya bersedia menerima sanksi sesua dengan keterntuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan dari
pihak lain dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tembilahan, 7 Maret 2024

Materai
10.000

M.Ardi Saputra
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : M.Ardi Saputra

2. Tempat/Tanggal Lahir : Enok, 7 Agustus 2003
3. Alamat Lengkap : Jl. Negara Kp.Hijrah
4. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri
5. Jurusan : Akuntansi
6. Semester : 6 (Enam)
7. Nim : 102211010019

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang menerima
beasiswa atau bantuan pendidikan dari sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan bersedia
mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila dikemudia hari ssaya terbukti menerima
beasiswa dari lembaga/instansi/yayasan lainnya.

Demikian surat ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 7 Maret 2024

Mengatahui
Dekan

Pemohon

M.Ardi Saputra Dr. Ahmad Rifa’i,SE ., M.Si