Kendari, 27 Oktober 2023

Kepada
Lampiran : 1 (satu) Dokumen Yth. Bupati Konawe Selatan
Perihal : PemohonanBantuan KepalaBagianKesra
BiayaPendidikan Sekretariat Daerah
di-
Andoolo

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : IKBAL SULISTIO
2. NIM : 2022050101036
3. Tempat/TanggalLahir : Kendari, 3 Juli 2004
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. PerguruanTinggi : IAIN Kendari
6. Jurusan : Ekonomi Syariah
7. Semester : III (tiga)
8. No. Hp. : 082313225849
9. Alamat : Desa Tirtamartani, Kec. Buke, Kab. Konawe
Selatan

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan kepada

Bapak Bupati Konawe Selatan untuk dapat membantu meringankan beban biaya
perkuliahan yang sedang saya jalani saat ini. Sebagai bahan pertimbangan
Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai
berikut :

1. Surat Keterangan Tidak Mampu diterbitkan oleh Kepala Desa/Lurah

yang diketahui oleh Camat;
2. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari
pemerintah atau lembaga lainnya (ditandatangani di atas materai
Rp. 10.000);
3. Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan studi (ditandatangani
di atas materai Rp. 10.000);
4. Rencana Anggaran Biaya kebutuhan pendidikan;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
6. Fotokopi kartu Mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir pejabat
berwenang;
7. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dilegalisir pejabat berwenang;
8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dilegalisir pejabat berwenang;
9. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) / Transkrip nilai dilegalisir
dari Perguruan Tinggi;
10. Fotokopi sertifikat, piagam, atau sebutan lainnya yang setara
minimal berskala nasional (bagi mahasiswa yang berprestasi di
bidang non akademik);
 11. Fotokopi buku rekening bank Sultra yang aktif dengan nama penerima
sesuai kartu identitas diri;

Besar harapan saya kiranya Bapak berkenan mengabulkannya.

Demikianlah surat permohonan bantuan biaya pendidikan ini saya sampaikan,
atas segala perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

IKBAL SULISTIO
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : IKBAL SULISTIO

2. NIM : 2022050101036
3. Tempat/TanggalLahir : Kendari, 3 Juli 2004
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. PerguruanTinggi : IAIN Kendari
6. Jurusan : Ekonomi Syariah
7. Semester : III (tiga)
8. No. Hp. : 082313225849
9. Alamat : Desa Tirtamartani, Kec. Buke, Kab. Konawe
Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai mahasiswa IAIN Kendari

Prodi/jurusan Ekonomi Syariah tidak sedang menerima bantuan pendidikan
dari pemerintah atau lembaga lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas

perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Kendari, 27 Oktober 2023

Mengetahui, Pemohon
Ketua Prodi/Ketua Bantuan Biaya Pendidikan
Jurusan Ekonomi Syariah
Materai
Rp. 10.000

IKBAL SULISTIO
ADZIL ARSYI SABANA SE, ME
NIP. 198902232019031008
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN STUDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : IKBAL SULISTIO

2. NIM : 2022050101036
3. Tempat/TanggalLahir : Kendari, 3 Juli 2004
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. PerguruanTinggi : IAIN Kendari
6. Jurusan : Ekonomi Syariah
7. Semester : III (tiga)
8. No. Hp. : 082313225849
9. Alamat : Desa Tirtamartani, Kec. Buke, Kab. Konawe
Selatan

Dengan ini menyatakan sanggup untuk menyelesaikan tugas akhir dan studi
pada semester III (tiga) tahun ajaran 2023/2024. Jika saya tidak
menyelesaikan studi di semester yang saya sebut di atas, maka saya
bersedia mengembalikan dana bantuan biaya pendidkan ke kas daerah
Kabupaten Konawe Selatan.

Demikian Surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya

dan atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kendari, 27 Oktober 2023

Pemohon
Bantuan Biaya Pendidikan

Materai
Rp. 10.000

IKBAL SULISTIO
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

No. Kebutuhan Biaya Terhitung Jumlah (Rp)

Rp
1. UKT per semester 1.700.000 2 Semester Rp 3.400.000,-
,-
2. Kos Rp 550.000,- 12 bulan Rp 6.600.000,-
Rp
Total 10.000.000
,-

Terbilang : Sepuluh juta rupiah

Kendari, 27 Oktober 2023

Pemohon
Bantuan Biaya Pendidikan

IKBAL SULISTIO
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IKBAL SULISTIO
2. NIK : 7405170307040002
3. Alamat : Desa Tirtamartani, Kec. Buke, Kab. Konawe
Selatan
4. NIM : 2022050101036
5. Sekolah/Universitas : IAIN Kendari
6. Jurusan : Ekonomi Syariah
7. No. Hp. : 082313225849

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dana Bantuan Pendidikan Non Apratur Sipil Negara (ASN) yang
diterima dari Pemerintah Kabupaten Konawe Selatan Tahun Anggaran
2023 sebesar Rp.10.000.000 (sepuluh juta rupiah) akan digunakan
sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana tertuang
dalam proposal;
2. Dalam realisasinya saya akan melaksanakan tugas dan kewajiban saya
dengan baik dengan menggunakan dana tersebut secara optimal
sehingga studi yang saya jalani berjalan lancar sesuai dengan yang
diharapkan;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kendari, 27 Oktober 2023

Pemohon
Bantuan Biaya Pendidikan

Materai
Rp. 10.000

IKBAL SULISTIO
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IKBAL SULISTIO
2. NIK : 7405170307040002
3. Sekolah/Universitas : IAIN Kendari
4. Jurusan : Ekonomi Syariah
8. Alamat : Desa Tirtamartani, Kec. Buke, Kab. Konawe
Selatan
5. No. Hp. : 082313225849

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah Bantuan
Pendidikan Non Apratur Sipil Negara (ASN) pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Konawe Selatan Tahun Anggaran 2023 akan
menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta saya bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah
dimaksud.

Apabila dikemudian hari terdapat Ketidakbenaran data saya sebagai

penerima bantuan sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia
mengembalikan, mengganti dan menyetorkan semua kerugian dimaksud ke Kas
Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 27 Oktober 2023

Pemohon
Bantuan Biaya Pendidikan

Materai
Rp. 10.000

IKBAL SULISTIO