SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI BARUS

NIM : 1722201033

Tempat/tgl Lahir : MINAS,05 JUNI 1998

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : JL.PASAR BAWAH

Program Studi : TEKNIK SIPIL

Universitas : LANCANG KUNING

Fakultas : TEKNIK

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/POLRI dan Anggota
Legislatif baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi Riau/Pemerintah Pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Siak Sri Indrapura, 2020

Hormat Saya

Materai 6000

NIM.1722201033
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI BARUS

NIM : 1722201033

Tempat/tgl Lahir : MINAS,05 JUNI 1998

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : JL.PASAR BAWAH

Program Studi : TEKNIK SIPIL

Universitas : LANCANG KUNING

Fakultas : TEKNIK

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil selesksi administrasi penerima
bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum Berprestasi, Bupati
Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun 2020 (bermaterai 6000)
diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Siak Sri Indrapura, 2020

Orang tua/Wali Hormat Saya

Materai 6000

NIM.1722201033
 Siak Sri Indrapura, 2020

Lampiran : 2(dua) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi Tahun 2019 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di -
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa Umum
Berprestasi) program Strata Satu (S1) di Universitas Lancang Kuning.
Untuk itu saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI BARUS

Tempat/tgl Lahir : MINAS,05 JUNI 1998
Alamat : JL.PASAR BAWAH
NIM : 1722201033
Semester : VII ( tujuh )
Program Studi : TEKNIK SIPIL
Universitas : LANCANG KUNING
No. HP. : 085366740156

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak,bersama ini saya lampirkan sebagai

berikut :

1. Surat Permohonan ditunjukkan kepada Bupati Siak Cq.Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Siak (bermaterai 6000) diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.
2. Foto Copy Transkrip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang mimimal tahun kedua semester III (tiga) sebanyak 3 lembar.
3. Foto Copy Kartu mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang dan mencantumkan Nomor dan tanggal Registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi.
5. Pas photo 3 X 4 sebanyak 3 lembar
6. Foto Copy Kartu keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak dilegalisir cap basah
oleh pejabat perguruan tinggi yang berwenang dan mencantumkan Nomor dan tanggal
Registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan Anggota
Legislatif (bermaterai Rp.6.000).
8. Foto copy sertifikat tingkat nasional untuk mhasiswa berprestasi non akademik dengan
menunjukkan bukti yang asli.
9. Surat Pernyataan tidak menutut hasil seleksi (bermaterai 6.000).
10. Fotocopy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama pemohon/pribadi

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan,atas perhatiannya saya ucapkan

terimakasih.

Orang tua/Wali Hormat Saya

Materai 6.000

NIM.1722201033
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI BARUS

NIM : 1722201033

Tempat/tgl Lahir : MINAS,05 JUNI 1998

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : JL.PASAR BAWAH

Program Studi : TEKNIK SIPIL

Universitas : LANCANG KUNING

Fakultas : TEKNIK

Semester : VII ( tujuh )

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka
saya siap mengembalikan uang beasiswa yang saya terima dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dr pihak manapun, dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 2020

Diketahui oleh :

Orang tua/Wali Hormat Saya

Materai 6000

NIM.1722201033