Pekanbaru, 1 November 2022

Kepada.

Perihal : Permohonan Bantuan Yth. Bapak Bupati Pelalawan

Pendidikan Kab. Pelalawan c.q Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan
di-
PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Siti Muktiani Ramadhani
Tempat/Tanggal Lahir : Ukui 07
Desember 2000
Nomor Induk Mahasiswa :
11910824082
Alamat : Desa Bukit
Gajah Kecamatan Ukui Kabupaten
Pelalawan RIAU SP 1 Indosawit jalur 6
Perguruan Tinggi : Universitas
Islam Negri Sultan Syarif Kasim Riau
Fakultas :Tarbiyah dan
Keguruan
Jurusan : Pendidikan
Guru Madrasah Ibtidaiyah
Semester : Tujuh
Alamat Perguruan Tinggi : Jln.
Soebrantas Panam No : 155 Km,
Kecamatan Tampan
No Telp/HP :082284316019

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Pendidikan bagi Mahasiswa Kabupaten Pelalawan
pada Kegiatan Kualifikasi Pendidikan Masyarakat Kabupaten Pelalawan kepada Bapak, sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan bermaterai 10.000,-.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua/Wali.
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa.
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang tidak KK Elektronik dilegalisir.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir.
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) dilegalisir.
7. Fotokopi Rekening Bank atas nama pemohon.
8. Surat keterangan tidak mampu (untuk Beasiswa Pendidikan Dari Keluarga
Tidak Mampu).
9. Surat keterangan kematian orang tua (untuk Beasiswa Mahasiswa Yatim).
10. Asli Surat keterangan aktif kuliah yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi.
11. Asli Surat pernyataan tidak menerima beasiswa yang bersumber dari dana
APBD/APBN yang ditandatangani oleh pemohon bermaterai.
12. Asli surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi bermaterai 10.000,-.
13. Asli surat pernyataan tanggung jawab kebenaran bahan/dokumen yang dilampirkan adalah
benar bermaterai 10.000,-.
14. Asli surat rekomendasi dari Ikatan Mahasiswa Pelalawan (IMP).
15. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
16. Fotokopi Sertifikat/Piagam Penghargaan dan Kejuaran (untuk bantuan
pendidikan bagi Mahasiswa Berprestasi dibidang Ilmu Pengetahuan, Teknologi, Olahraga,
Kesenian dan Keagamaan).
17. Tanda pendaftaran online dari Aplikasi SIBADIK (Sistem Bantuan Pendidikan).

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA
PEMOHON

Materai
10.000,
-

(SITI MUKTIANI RAMADHANI )