Pekanbaru, 08 September 2022

Kepada

Yth. Rektor

UIN Sultan Syarif Kasim Riau

di-

Pekanbaru

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisyah

Tempat, tanggal lahir :Tanjung, 17 Juli 2004

Alamat : Dusun V Tanjung

Nomor Induk Mahasiswa : 12240324885

Fakultas : Fakultas Dakwah dan Komunikasi

Semester : Satu

No. HP/WA Aktif : 082287859962

Sebagai mahasiswa di UIN Sultan Syarif Kasim Riau, dengan ini Saya mengajukan
permohonan sebagai calon penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Bersama ini Saya lampirkan :

1.

2.

3.

4.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Nama Siti Aisyah

NIM 12240324885
 BIODATA PEMOHON

DATA PRIBADI

NAMA : Siti Aisyah

TEMPAT TINGGAL LAHIR : Tanjung 17 Juli 2004

JENIS KELAMIN : Perempuan

AGAMA : Islam

TINGGI BADAN : 149 cm

BERAT BADAN : 49 kg

ALAMAT : Dusun V Tanjung

NO. HP/WA AKTIF : 082287859962

EMAIL : Sitiaisyahica17@gmail.com

NAMA ORANG TUA :

a. AYAH : Hasnibar
b. IBU : Aliyus (alm)

ALAMAT ORANG TUA : Dusun V Tanjung

NO HP/WA AKTIF ORANG TUA : 085217702563

RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN NAMA JENJANG PENDIDIKAN

SEKOLAH/PERGURUAN
TINGGI
2011 SDN 003 Tanjung Sekolah Dasar
2016 SMPN 1 Koto Kampar Hulu Sekolah Menengah Pertama
2019 SMAN 1 Koto Kampar Hulu Sekolah Menengah Atas

RIWAYAT ORGANISASI

TAHUN NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI

2020 SMAN 1 Koto Kampar Hulu (OSIS)
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

TAHUN NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Siti Aisyah

NIK : 1401045707040004

NIM : 12240324885

Tempat/Tanggal Lahir` : Tanjung 17 Juli 2004

Alamat : Dusun V Tanjung

Perguruan Tinggi : UIN Sultan Syarif Kasim Riau

Program Studi : Ilmu Komunikasi

Semester : Satu

No. HP/WA Aktif : 082287859962

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan. Maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan
berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 08 September 2022

Yang membuat pernyataan,

Siti Aisyah
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faisal

NIK : 1401042511740002

TTL : Tanjung, 10 April 1974

Alamat : Dusun V Tanjung

HP/WA : 085272124060

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Karu Jakarta Pintar (KJP)
dari Mahasiswa/i :

Nama : Siti Aisyah

NIK : 1401045707040004

TTL : Tanjung, 17 Juli 2004

Alamat : Dusun V Tanjung

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi

2. Pendapatan kotor gabungan kami dibawah Rp4.000.000,00 (empat juta rupiah)
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah
Rp.750.000,00 (tujuh ratus lima pula ribu rupiah). Apabila saya melanggar hal-hal yang
telah saya nyatakan dalam surat pertanyaan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 10 September 2022

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Desa

(DARMENDRA) (SITI AISYAH)

 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Aisyah

NIK : 1401045707040004

Tempat, tanggal lahir : Tanjung, 17 Juli 2004

Pekerjaan : Mahasiswi

Perguruan tinggi : UIN Sultan Syarif Kasim Riau

Program Studi : Ilmu Komunikasi

Semester : Satu

NIM : 12240324885

Alamat : Dusun V Tanjung

No. HP/WA Aktif : 082287859962

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2022. Dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu;

2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila, UUD
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa KIP
Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah; dan
5. Sanggup mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerimaprogram KIP Kuliah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pekanbaru, 08 September 2022

Hormat Saya,

Siti Aisyah
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA
PROGRAM KIP KULIAH REKRUTMEN BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai penerima program KIP Kuliah UIN
Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2022 :

Nama : Siti Aisyah

NIM : 12240324885

Jenis kelamin : Perempuan

Fakultas : Fakultas Dakwah dan Komunikasi

Program studi : Ilmu Komunikasi

No. HP/WA Aktif : 082287859962

Alamat orang tua : Dusun V Tanjung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa data dan informasi yang saya berikan pada saat mendaftar sebagai calon
penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru adalah sesuai dengan keadaan saya yang
sebenarnya.
2. Apabila dikemudian hari panitia seleksi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru
UIN Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survei ke rumah saya dan atau atas dasar
laporan dari mahasiswa lainnya, dan ternyata saya terbukti memberikan informasi yang
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya/ palsu/ direkayasa maka saya bersedia
dikeluarkan sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (drop out).
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat pada jadwal yang telah ditetapkan
sebanyak Rp. 2.400.000,-
4. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan jika saya mendapat nilai Indeks
Prestasi (IP) di bawah 3.00.
5. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan jika saya mengambil Cuti
Kuliah (Masa Langkau) atau Alpa Studi atau mengundurkan diri.
6. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan apabila saya mendapat
Beasiswa lainnya
7. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan apabila saya melanggar kode
etik mahasiswa.
8. Tidak akan menikah selama menyelesaikan masa studi 8 semester, jika saya menikah
dalam masa studi 8 semester maka saya bersedia diberhentikan sebagai penerima
Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru dan beasiswa saya dialihkan ke penerima lainnya.
9. Menyerahkan berkas Laporan Pertanggungjawaban uang Program KIP Kuliah
Rekrutmen Baru fotocopy Kartu Hasil studi (KHS) untuk semester Ganjil paling lambat
tanggal 31 Agustus dan untuk semester Genap paling lambat tanggal 28 Februari. Jika
saya tidak memberikan laporan pada jadwal yang ditetapkan di atas, maka saya
dinyatakan mengundurkann diri sebagai penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru.
10. Selama menjadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru UIN Suska Riau saya
tidak akan terlibat sebagai pengguna atau pengedar Narkotika, Psikotropika, atau zat
Adiktif lainnya, seperti rokok.
11. Selama menjadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru UIN Suska Riau, saya
tidak terlibat dengan organisasi yang dilarang pemerintah.
12. Bahwa saya akan mengpergunakan uang Beasiswa yang saya terima untuk kepentingan
perkuliahan saya.
13. Bahwa saya tidak akan melibatkan diri menuntut tentang Uang Kuliah Tunggal (UKT)
yang telah menjadi kebijakan pemerintah pusat yang tertuang dalam aturan keputusan
Kementerian Agama RI. Jika saya terlibat maka saya bersedia diberhentikan Program
KIP Kuliah.
14. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia dikarenakan
adanya rasionalisasi/pengurangan pagu anggaran beasiswa di Kementerian Agama RI
serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
15. Bahwa saya bersedia diberhentikan sebagai penerima Program KIP Kuliah jika saya tidak
mematuhi aturan yang ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Pekanbaru, 08 September 2022

Orangtua/Wali, Pemohon beasiswa

(Faisal) (Siti Aisyah)

 KWITANSI

Nomor Urut SK :

Sudah diterima dari :Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan
islam Direktorat Jendral Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.

Banyaknya Uang :Enam juta enam Ratus Rupiah

Untuk pembayaran :Dana Program KIP Kuliah Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor......
Tahun......... Tanggal..........2022.

Pekanbaru, 2022

Hormat Kami,

Siti Aisyah