Siak, 21 Oktober 2022

KepadaYth:
Bapak Bupati Siak
C.q. Sekretaris Daerah
Up
Hal : Permohonan Beasiswa Kategori Tim Verivikasi Data Beasiswa Umum
Beasiswa Umum Berprestasi Berprestasi Kabupaten Siak Tahun 2022
Strata 1 (S1) di -
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anwar Luthfi

Tempat, tanggal lahir : Siak 28 Agustus 2000
Alamat : RT 001/RW 007 Kampung Jayapura Kec.Bungaraya
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)

Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau

Nomor Induk Mahasiswa : 1214.21.19158

Program Studi : Pendidikan Agama Islam

Sebagai mahasiswa di Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI) Sulthan Syarif Hasyim Siak
Sri Indrapura Riau, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa
Umum Berprestasi Strata 1 (S1) dari Pemerintah Kabupaten Siak melalui Tim Verifikasi Data
Beasiswa Umum Berprestasi Kabupaten Siak Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Biodata / Curriculum Vitae Pribadi;
2. Scan Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan Fotocopy KTP yang telah di legalisir;
3. Scan Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa yang telah di legalisir;
4. Scan Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli) dari Perguruan Tinggi;
5. Scan Foto Copy Transkrip Nilai yang telah di legalisir;
6. Scan Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai ASN/TNI/Polri/Anggota
Legislatif/BUMD/BUMN (meterai Rp.10.000);
7. Scan Surat Pernyataan tidak terlibat dalam organisasi atau aktivitas terlarang yang anti
Pancasila dan NKRI (meterai Rp.10.000);
8. Scan Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi penerimaan Beasiswa Pemerintah
Kabupaten Siak (meterai Rp.10.000)
9. Scan Pakta Integritas (meterai Rp.10.000);
10. Scan Surat Pernyataan keaslian / keabsahan dokumen (meterai Rp.10.000);
11. Scan Foto Copy Rekening Bank Riau Kepri (BRK) Syari’ah;
12. Pas Foto warna ukuran 3x4;
13. Scan Foto Copy Sertifikat penghargaan;

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Diketahui oleh Orang Tua/Wali Hormat saya,

Fajar S.Pd Anwar Luthfi

 Pas foto
DATA PRIBADI MAHASISWA Warna
3x4
I. Data Mahasiswa

Nama : Anwar Luthfi

Jenis Kelamin : Laki-laki

No KTP/NIK : 1408082808000004

Tempat/ Tgl Lahir : Siak 28 Agustus 2000

Agama : Islam

Nama Perguruan Tinggi (PT) : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)

Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau
Tahun Masuk PT : 2021

Program Studi : Pendidikan Agama Islam

Nomor Induk Mahasiswa : 1214.21.19158

No. Handphone : 081958846751

Alamat : Kampung Jayapura Kec.Bungaraya Kab.Siak

e-mail : ifhtulrawna@gmail.com

Alamat di tempat Kuliah : Kp. Kampung Tengah Kec.Mempura,Kab.Siak

Alamat di Prov. Riau : Kampung Jayapura,Kec.Bungaraya Kab.Siak

II. Orang Tua/Wali

A. Nama Ayah : Fajar S.Pd

Pekerjaan : Guru
Alamat : RT 001/RW 007 Kampung Jayapura Kec.Bungaraya
No. Handphone : 082389416376
 B. Nama Ibu : Mas’adah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 001/RW 007 Kampung Jayapura Kec.Bungaraya
No. Handphone :-

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN

1. TK Harapan bunda jayapura Kabupaten Siak Sri Indrapura

2. SDN 05 Jayapura Kabupaten Siak Sri Indrapura
3. MTs Nurul Hidayah Jayapura Kabupaten Siak Sri Indrapura
4. MA/KMI Arrisalah Ponorogo Kabupaten Siak Sri Indrapura

IV. RIWAYAT PESERTA YANG DIRAIH

1. Wakil Ketua Risalah News Pondok Modern Arrisalah Ponorogo 2020/2021

2. Sebagai peserta KMD (Kursus Mahir Dasar) tahun 2020 Pondok Modern Arrisalah
Ponorogo

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Siak.

Siak Sri Indrapura, 21 Oktober 2022

Yang membuat,

(Anwar Luthfi)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ASN/TNI/POLRI
ANGGOTA LEGISLATIF/PEGAWAI/BUMD/BUMN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anwar Luthfi
Nama Ibu Kandung : Mas’adah
NIM : 1214.21.19158
NO KTP : 1408082808000004
Tempat/tgl lahir : Siak 28 Agustus 2000
Agama : Islam
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)
Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau
Semester : Tiga
Alamat : RT 001/RW 007 Kel. Jayapura Kec.Bungaraya Kab.Siak

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai ASN/TNI/Polri/Anggota

Legislatif/BUMD/BUMN baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Riau/Pemerintah Pusat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 21 Oktober 2022

Hormat Saya,

Anwar Luthfi
NIM. 1214.21.19158
 SURAT PENYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM ORGANISASI ATAU
AKTIVITAS TERLARANG/ANTI PANCASILA DAN ANTI NKRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anwar Luthfi
Nama Ibu Kandung : Mas’adah
NIM : 1214.21.19158
NO KTP : 1408082808000004

Tempat/tgl lahir : Siak 28 Agustus 2000

Agama : Islam
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)
Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau
Semester : Tiga
Alamat : RT 001/RW 007 Kel. Jayapura Kec. Bungaraya Kab.Siak

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktivitas terlarang yang
anti Pancasila dan anti NKRI.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Siak.

Siak Sri Indrapura, 21 Oktober 2022

Hormat Saya,

Anwar Luthfi
NIM. 1214.21.19158
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIK SELEKSI PENERIMAAN
BEASISWA PEMERINTAH KABUPATEN SIAK TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anwar Luthfi

Nama Ibu Kandung : Mas’adah

NIM : 1214.21.19158

NO KTP : 1408082808000004

Tempat/tgl lahir : Siak 28 Agustus 2000

Agama : Islam

Program Studi : Pendidikan Agama Islam

Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)

Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau

Semester : Tiga

Alamat : RT 001/RW 007 Kel. Jayapura Kec.Bungaraya Kab.Siak

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi penerimaan
bantuan beasiswa Pemerintah Kabupaten Siak yang ditetapkan oleh Tim penyeleksi Bantuan
Beasiswa umum Berprestasi, Bupati Siak Cq. Sekretaris Daerah up Kepala Bagian Kesejahteraan
rakyat Sekretariat Daerah Tahun 2022, disaksikan dan diketahui oleh Orang Tua/wali.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 21 Oktober 2022

Diketahui oleh Orang Tua/Wali Hormat saya,

Fajar S.Pd Anwar Luthfi

 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN / KEABSAHAN DOKUMEN / DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anwar luthfi
Nama Ibu Kandung : Mas’adah
NIM : 1214.21.19158
NO KTP : 1408082808000004
Tempat/tgl lahir : Siak 28 Agustus 2000
Agama : Islam
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)
Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau
Semester : Tiga
Alamat : RT 001/RW 007 Kel. Jayapura Kec.Bungaraya Kab.Siak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa umum berprestasi
yang saya ajukan kepada Tim Verifikasi Data Beasiswa Umum Berprestasi Kabupaten
Siak Tahun 2022 ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari terdapat data dan atau dokumen yang saya berikan adalah tidak
benar, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang diberikan serta dituntut di muka
pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Siak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, disaksikan dan diketahui oleh Orang Tua / wali dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 21 Oktober 2022

Diketahui oleh Orang Tua/Wali Hormat saya,

Fajar S.Pd Anwar Luthfi

 SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anwar Luthfi
Nama Ibu Kandung : Mas’adah
NIM : 1214.21.19158
NO KTP : 1408082808000004
Tempat/tgl lahir : Siak 28 Agustus 2000
Agama : Islam
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)
Sulthan Syarif Hasyim Siak Sri Indrapura Riau
Semester : Tiga
Alamat : RT 001/RW 007 Kel. Jayapura Kec.Bungaraya Kab.Siak

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggungjawab atas bantuan yang diterima dan
bersedia mengembalikan jika terjadi kesalahan dan lainnya dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 21 Oktober 2022

Diketahui oleh Orang Tua/Wali
Hormat saya,

Fajar S.Pd Anwar Luthfi

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anwar Luthfi
Nama Ibu Kandung : Mas’adah
NIM : 1214.21.19158
NO KTP : 1408146008020002
Tempat/tgl lahir : Siak 28 Agustus 2000
Alamat : RT 001/RW 007 Kel. Jayapura Kec.Bungaraya Kab.Siak

Dalam rangka pelaksanaan penerimaan beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Siak ini,
saya menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi, Nepotisme (KKN) dalam Proses
Pengajuan Beasiswa ini;
2. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar dapat lulus tepat
waktu;
3. Akan menggunakan dana beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Siak ini sepenuhnya
untuk mendukung proses perkuliahan;
4. Akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Tidak akan menggunakan narkoba, Seks Bebas, menjaga norma agama serta akan selalu
menjaga marwah serta nama baik Kabupaten Siak, diri sendiri dan keluarga.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
maka saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Siak Sri Indrapura, 21 Oktober 2022

Hormat Saya,

Anwar Luthfi
NIM. 1214.21.19158