KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

Alamat : Jl. Panglegur KM 04 Telp / Fax. (0324) 322551 Pamekasan 69371
Website : http://iainmadura.ac.id email: info@iainmadura.ac.id

FORMULIR DAFTAR ULANG

MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023

I. IDENTITAS CALON MAHASISWA

No Pendaftaran : 22380057
Nama Lengkap Mahasiswa : A.RIFAN HIDAYAT
Tempat, Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 12 Januari 2003
Jalur Masuk : 2022
Jurusan : TARBIYAH
Program Studi : BIMBINGAN DAN KONSELING PENDIDIKAN ISLAM
Kategori UKT : V [ Rp. 2000000 ]
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : WNI
No KTP : 3528021201030001
No HP : 081334307350
Email : rfnhdyt123@gmail.com
MURTAJIH, 003/001, MURTAJIH, PADEMAWU, KABUPATEN
Alamat Mahasiswa :
PAMEKASAN, JAWA TIMUR
Kodepos : 69381

II. STATUS KEMAHASISWAAN

NPSN Sekolah : 20584409
Jenis Asal Sekolah : MAN
Nama Asal Sekolah : MAN PAMEKASAN
Jurusan : IPS
JL. K.H. WAHID HASYIM NO.28 BARURAMBAT TIMUR PADEMAWU
Alamat : PAMEKASAN, BARURAMBAT TIMUR, PADEMAWU, KABUPATEN
PAMEKASAN, JAWA TIMUR
NISN Siswa : 0038130409
SKHU : 80.84
Tahun Lulus : 2022

III. IDENTITAS ORANG TUA

NIK Ayah : 3528020909650001
Nama Ayah : KHAIRIL HASAN
Status Ayah : HIDUP
Hubungan Ayah : ANAK KANDUNG
Pendidikan Ayah : DI
Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
Penghasilan Ayah : Rp. 1,000,000
Hp Ayah : 082337261728
NIK Ibu : 3528025510690002
Nama Ibu : FALIQUL ISBAH
Status Ibu : HIDUP
Hubungan Ibu : ANAK KANDUNG
Pendidikan Ibu : S1
Pekerjaan Ibu : PNS
Penghasilan Ibu : Rp. 3,000,000
Hp Ibu :-
DESA MURTAJIH, 003/001, MURTAJIH, PADEMAWU, KABUPATEN
Alamat Orangtua :
PAMEKASAN, JAWA TIMUR
Kodepos Ortu : 69381

IV. ORANG TUA WALI (JIKA ADA)

NIK Wali : 3528020909650001
Nama Wali : KHAIRIL HASAN
Hubungan Wali : FAMILI
Hp Wali : 082337261728
MURTAJIH, RT 003 / RW 001, MURTAJIH, PADEMAWU, KABUPATEN
Alamat Wali :
PAMEKASAN, JAWA TIMUR
Kodepos Wali : 69381

V. LAIN - LAIN / IDENTITAS MAHASISWA

Pekerjaan : Belum
Tinggi Badan : 160
Berat Badan : 70
Golongan Darah : -
Status Perkawinan : Belum Menikah
Nama Suami / Istri : -
Nama Saudara Kandung Kuliah di IAIN
: -
Madura
NIM Saudara Kandung Kuliah di IAIN
: -
Madura

Pamekasan, 28 Juli 2022

Mahasiswa

( A.RIFAN HIDAYAT )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : A.RIFAN HIDAYAT
No Tes : 22380057
Jurusan : TARBIYAH
Program Studi : BIMBINGAN DAN KONSELING PENDIDIKAN ISLAM
Jalur Masuk : MANDIRI REGULER 2022
Asal Sekolah : MAN PAMEKASAN
Alamat : MURTAJIH, RT 003 / RW 001, MURTAJIH, PADEMAWU, KABUPATEN PAMEKASAN,
JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa apabila diterima sebagai Mahasiswa IAIN Madura, saya bersedia

1 . Mentaati semua peraturan atau ketentuan yang berlaku di IAIN Madura tertulis maupun tidak tertulis;
2 . Mentaati semua peraturan yang termaktub dalam Pedoman Kode Etik Mahasiswa IAIN Madura;
3 . Mengikuti semua kegiatan yang diprogramkan oleh IAIN Madura;
4 . Menjunjung tinggi nama baik IAIN Madura, baik dalam ucapan, sikap maupun perilaku sehari-hari baik
didalam maupun diluar kampus.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila saya
mengingkari pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan dari IAIN Madura.

Wali Mahasiswa Pamekasan, 28 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(.........................) (A.RIFAN HIDAYAT)

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
Alamat : Jl. Panglegur KM 04 Telp / Fax. (0324) 322551 Pamekasan 69371
Website : http://iainmadura.ac.id email: info@iainmadura.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap (Gelar) : KHAIRIL HASAN

Status Ayah : HIDUP
Alamat : MURTAJIH
Pekerjaan : WIRASWASTA

Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa IAIN Madura :

No Pendaftar : 22380057
Nama Lengkap : A.RIFAN HIDAYAT
Tempat, Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 12 Januari 2003
Alamat : MURTAJIH
Program Studi : BIMBINGAN DAN KONSELING PENDIDIKAN ISLAM
Jurusan : TARBIYAH
Jalur Masuk : MANDIRI REGULER

Berdasarkan data dan informasi yang telah Kami sampaikan melalui Isian Borang UKT Online, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Bersedia untuk ditetapkan Uang Kuliah Tunggal (UKT) pada
IAIN Madura tahun akademik 2022 / 2023 sebesar :

2,000,000/ Semester

Kami akan melaksanakan kewajiban pembayaran UKT tersebut setiap semester dengan waktu yang telah
ditetapkan IAIN Madura.

Demikian Pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab demi masa depan pendidikan
anak kami.

Yang Membuat Pernyataan, Pamekasan,

Orang Tua Calon Mahasiswa Mahasiswa

(KHAIRIL HASAN) A.RIFAN HIDAYAT

*KETERANGAN :

(1) Silahkan di tandatangani

(2) Silahkan LAMPIRAN INI DISIMPAN, JANGAN SAMPAI HILANG