http://ukt.uinmataram.ac.id/formulir_daftar.php?

id_daftar=230

FORMULIR UKT UIN MATARAM 2017

Alamat : Jl. Pendidikan No. 35 Mataram - NTB

DATA PENDAFTAR

Data Mahasiswa

No Daftar : 1721028
Nama : MUHAMMAD FATHUL HADI
NIK : 5201021606990002
Lulus Prodi : Ekonomi Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 1999-06-16
Alamat : Jln. Tgh. Ibrahim Khalidy Pelowok Timur Desa Kediri
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
No HP : 085792047299

Data Keluarga

Status Anak : Anak Kandung

Anak Ke :2
Jumlah Saudara :3
Nama Ayah : TAUHID, S.Adm
Status Ayah : Masih Hidup
Pendidikan Ayah : Sarjana
Pekerjaan Ayah : PNS
No HP Ayah : 081803621615
Nama Ibu : HABIBAH, S.Ag
Status Ibu : Masih Hidup
Pendidikan Ibu : Sarjana
Pekerjaan Ibu : PNS
Status Kepemilikan Rumah Orang Tua : Rumah Milik Sendiri
No HP Ibu : 081803637180

Data Pengahasilan, Pengeluaran dan Tanggungan Orang Tua

Pengeluaran Orang Tua Perbulan : 12.987.108

Penghasilan Orang Tua Perbulan : 13.510.300
Jumlah Orang yang ditanggung :4
Rata-rata Bayar Listrik 3 Bulan Akhir : 50.000

Data Sekolah

NPSN : 50222416
Nama Sekolah : MAS PUTRA AL ISHLAHUDDINY KEDIRI
Tahun Lulus : 2017
Nomor Ijazah :-

Data Prestasi

Prestasi 1 : JUARA 1 SHORINJI KEMPO 2015

Tingkat 1 : Kabupaten
Prestasi 2 : JUARA 2 SHORINJI KEMPO 2016
Tingkat 2 : Kabupaten
Prestasi 3 : JUARA 3 KERJUDO KEMPO SEPULAU LOMBOK
Tingkat 3 : Kabupaten

1 dari 2 01/08/2017 10:51

 http://ukt.uinmataram.ac.id/formulir_daftar.php?id_daftar=230

Surat Pernyataan :

Dengan ini menyatakana bahwa semua data yang telah saya isikan pada laman
ukt.uinmataram.ac.id adalah BENAR, jika dikemudian hari ditemukan ketidak sesuain maka
saya bersedia untuk diberikan sanksi sesuai Undang-undang yang berlaku dan dinyatakan
gugur sebagai calon mahasiswa baru Universitas Islam Negeri Mataram

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Mataram, 01 Agustus 2017

MUHAMMAD FATHUL HADI

2 dari 2 01/08/2017 10:51