PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 MATARAM
Jalan Jendral Sudirman no 8 Telp.0370-631244 Mataram
website : www. smkn1mataram.sch.id email : smkn1.mtr@gmail.com

DAFTAR ULANG PPDB TAHUN 2022

A. DATA SISWA
Nama Lengkap Siswa : IZRA SEFTIANY
Nama Panggilan : SEFTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat , Tgl Lahir : Mataram, 04/08/2006
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Anak Keberapa : 1
Jumlah Saudara Kandung : 2
Jumlah Saudara Angkat : 0
Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia dan Sasak
Alamat Lengkap Siswa : Jalan Jln.Dr Soetomo, karang baru selatan,Gg gili anyar blok i
Karang Baru Selatan RT 07
Selaparang

Tinggal bersama : Bersama Orang Tua

Diterima Pada Kompetensi : Manajemen Perkantoran
Keahlian
Nomor Hp siswa yang terdaftar : 087861471635
dalam WhatApp
Jarak tempat tinggal ke sekolah : 2,0km
(dalam km)
Penyakit yang pernah diderita : —
Tinggi Badan : 165
Berat Badan : 70
Nama Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTSN 2 Mataram

Daftar Ulang PPDB 2022 1

B. DATA AYAH KANTUNG
Nama Lengkap : SAHARUDIN
Tempat lahir ayah kandung : Mataram
Tanggal lahir ayah kandung : 23/03/1979
Agama : Islam
Kewarganegaraan ayah kandung : Indonesia
Pendidikan ayah kandung : SD
Pekerjaan ayah kandung : Lainnya
Alamat lengkap ayah kandung : Jln.Dr Soetomo,Gg gili anyar blok i, RT 07 , Karang baru selatan,
Kec.Selaparang ,Kota Mataram
Masih hidup/meninggal : Masih hidup
No HP ayah kandung : 081917017121
Penghasilan perbulan ayah : Tidak menentu
kandung

C. DATA IBU KANDUNG

Nama lengkap ibu kandung
Tempat lahir ibu kandung
Tanggal lahir ibu kandung
Agama Ibu kandung
Kewarganegaraan Ibu kandung
Pendidikan ibu kandung
Pekerjaan ibu kandung
Penghasilan per bulan ibu
kandung
Alamat lengkap ibu kandung
Masih hidup/meninggal
No HP ibu kandung
: BAIQ MARTINI
: Karang Baru
: 20/09/1986
: Islam
: Indonesia
: Tidak Tamat SD
: IRT/Lainnya
: Tidak menentu
: Jln.Dr Soetomo,Gg gili anyar blok i, RT 07, Karang baru selatan,
Kec.Selaparang , Kota Mataram
: Masih hidup
: 087860604875

D. DATA WALI
Nama lengkap wali :
Tempat lahir wali :
Tanggal lahir wali :

Daftar Ulang PPDB 2022 2

 Agama wali :
Kewarganegaraan wali :
Pendidikan wali :
Pekerjaan wali :
Penghasilan perbulan wali :
Alamat lengkap wali :
No HP wali :

E. KONTAK UTAMA ORANG TUA/

WALI
Nomor HP yg terdaftar dalam :
aplikasi WhatsApp
Pemiliki nomor di atas adalah :
Nama Lengkap Pemilik Nomor di :
atas

F.KONTAK DARURAT
Nama
No handphone :
Hubungan kerabat dengan :
pemilik no hp
Hobby/kegemaran : Menyanyi
Cira-cita : Guru
Nomor KIP ( lihat di pojok kanan : RM4UV6
atas kartu)
Nomor Kartu PKH : 6013016700288739
Atas Nama Kartu PKH : BAIQ MARTINI

PERNYATAAN

Bahwa semua data yang kami isikan di atas adalah sesuai dengan keadaan sebenarnya, jika dikemudian
hari ternyata data ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Mataram, Juli 2022

Orang Tua/Wali Siswa

_____________________________ ________________________

Daftar Ulang PPDB 2022 3