FORMULIR DAFTAR ULANG

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

pas photo
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONTIANAK
Jalan Letnan Jenderal Soeprapto Nomor 19 Pontianak 78122 warna
Telepon/Faksimile: (0561) 734170 E-mail: humas@iainptk.ac.id Website: www.iainptk.ac.id
3 x 4 cm

Nomor Induk Mahasiswa. Diisi oleh petugas/pegawai

A. DATA AKADEMIK
1. Tahun Masuk/Angkatan : 2021
2. Jalur Masuk : SPAN-PTKIN UM-PTKIN SPMB-MANDIRI JALUR UNDANGAN

3. No. Pendaftaran : 21030372

4. Fakultas : FTIK FASYA FUAD FEBI
5. Program studi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
6. No. NISN :
B. DATA MAHASISWA
1. Nama Lengkap : Maisan Maula
2. Tempat Lahir : Sosok Tanggal Lahir : 04 / 11 / 2003
3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Agama : Islam
5. Nomor KTP/NIK KK :

6. Nomor BPJS (jika ada) :-

7. Alamat Lengkap
Jalan/Dusun : Dusun Moling Rt :11 /Rw :11
Desa/Kelurahan : Desa Sosok
Kecamatan : Tayan Hulu Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten : Sanggau Kode Pos : 78562
8. Nomor Hp : 085751722629 E-mail :maisanmaula20@gmail.com
9. Golongan Darah :-

C. DATA PENDIDIKAN SMA

1. Nama Sekolah : Madrasah Aliyah Negeri 1 Sanggau Negeri Swasta
2. Alamat Sekolah
Jalan : Jl.Sutan Syahrir No.20 Sanggau
Kecamatan : Kapuas
Kabupaten : Sanggau
Provinsi : Kalimantan Barat Kode Pos : 78512
3. Tahun Lulus : 2021
4. Jurusan Di Sekolah : IPA IPS Agama ………………………………………..
5. Nilai Rata-rata UAN : 84,1
D. DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah : Hotif
Ibu : Muliana
2. NIK Ayah :

Ibu :

3. Tempat Lahir Ayah : Pahauman Tanggal Lahir : 08 / 08 / 1978

Ibu : Meranggau Tanggal Lahir : 25 / 04 / 1982
4. Pendidikan Ayah : SD SMP SMA Sarjana Magister Doktor
Ibu : SD SMP SMA Sarjana Magister Doktor
5. Pekerjaan Ayah : ( Wiraswasta PNS Non PNS) Ibu: (IRT PNS Non PNS)
6. Penghasilan Ayah : Rp2.000.000 /Bulan. Ibu: Rp0 /Bulan.
7. Alamat Lengkap : RT.11, Dusun Moling,Desa Sosok,Kec.Tayan Hulu,Kab.Sanggau,Kalimantan Barat

8. Nomor Telpon/Hp : 085828905879

Tanda Tangan

- Mohon data diisi dengan lengkap, benar dan jelas

- Kami tidak bertanggungjawab atas kesalahan data yang ditulis karena
mengakibatkan kesalahan data di Sistem Informasi Akademik (SIAKAD) ................................................