FORMULIR

BIODATA MAHASISWA STIKES MEDISTRA INDONESIA PASFOTO

4X6

BERWARNA

A. DATA PRIBADI

NO ASPEK DATA

1 Nama Lengkap OKTAVIANI SUKAMTI

2 Nama sesuai Akte Lahir

OKTAVIANI SUKAMTI
3 Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)
17.156.01.11.026
4 Tahun Masuk di STIKes MI
2017
5 Program Studi
S1 ILMU KEPERAWATAN
6 Angkatan ke

7 Tempat tanggal lahir

JAKARTA, 07 OKTOBER 1999
8 Jenis Kelamin
PEREMPUAN
9 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3216104710990007
10 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

11 Nilai Lulus SMU/sederajat

85
12 Agama
ISLAM
13 Suku dan Kewarganegaraan
INDONESIA
14 Jaminan Kesehatan yang dimiliki,
BJS/Asuransi/dsb. ASURANSI
15 Alamat Rumah (lengkap) Nama Jalan: Jln. Pilar sukatani

RT/RW : 05/02 Dusun : Sukamantri

Kelurahan : Sukaraya

Kecamatan : Karang Bahagia

Kode Pos : 17535

16 Status Pilih:
a. Menikah
b. Belum menikah

Formulir Biodata Mahasiswa (SK nomor : 777/STIKes MI/SK/X/2019) Page 1

NO ASPEK DATA

17 Golongan darah AB

18 No hp pribadi 081319354614

19 Alamat email Osukamti11@gmail.com

20 Nama Dosen PA Ibu ERNAULI MELIYANA S.KEP M.KES

B. DATA KELUARGA

NO ASPEK DATA

1 Nama Ayah Kandung EDY SUKAMTO

2 Nama Ibu Kandung

SUPARIAH
3 Nama Wali

4 Hubungan keluarga dengan Wali

5 No Hp Ayah
-
6 No Hp Ibu 081314730998

7 No Hp Wali

8 Alamat Orang tua Jln. Pilar sukatani kp.sukamantri no.105 rt 05/02 ds. Sukaraya
kec. Karang bahagia

9 Alamat Wali

10 Jumlah bersaudara kandung

11 Sumber Dana Kuliah Pilih:

a. Dari Orang Tua
b. Dari Wali
c. Beasiswa lembaga

12 Pekerjaan Orang Tua

WIRASWASTA
13 Penghasilan Orang Tua Per
bulan/per tahun

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO ASPEK DATA

1 Nama SD dan tahun lulus SDN SUKARAYA 01 / 2011

2 Nama SMP /sederajat dan tahun SMPN 3 CIKARANG UTARA / 2014

lulus

3 Nama SMA/SEDERAJAT dan tahun MAN CIKARANG / 2017

lulus

Formulir Biodata Mahasiswa (SK nomor : 777/STIKes MI/SK/X/2019) Page 2

 D. INFORMASI LAIN

NO ASPEK DATA

1 Jenis bakat yang dimiliki

2 Prestasi /Penghargaan Yang Pernah a. Olah Raga

Diraih (Pridadi/ kelompok) b. Seni/Budaya
c. Akademik
d. Dll

………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

3 Pengalaman Organisasi di
sekolah/masyarakat ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

4 Riwayat penyakit berat/kronis

(menahun) yang pernah dialami

5 Nomor Kartu Pelindung Sosial (KPS)

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi di atas adalah benar. Saya tidak akan menuntut
operator STIKes MI yang menginput data saya dalam sistem online STIKes MI apabila data yang diinput
sesuai dengan yang saya isi pada formulir ini.

Bekasi, ........................... ………

Mahasiswa

Materai 6000

(…………………………………..)

Formulir Biodata Mahasiswa (SK nomor : 777/STIKes MI/SK/X/2019) Page 3