PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 13 MEDAN
JL. BRIGJEN ZEIN HAMID KM. 7 TITI KUNING TELP. (061)-42777591 MEDAN

DAFTAR ISIAN PELENGKAP DATA SISWA

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA:

1. a. Nama Lengkap : RIZKI AULIA
b. Nama Panggilan : KIKI
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat/Tgl. Lahir : MEDAN, 28 AGUSTUS 2003
4. Agama : ISLAM
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Anak keberapa :2
7. Jumlah saudara kandung :2
8. Jumlah saudara tiri :-
9. Jumlah saudara angkat :-
10. Anak yatim/ piatu/ yatim piatu : YATIM
11. Bahasa sehari- hari dirumah : INDONESIA

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL:

12. Alamat : JLN. TERATAI DELITUA
13. Nomor Telepon :  0822-7537-8356
14. Tinggal dengan orangtua/ saudara/ kos : ORANG TUA
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : 4,6 KM

C. KETERANGAN KESEHATAN:
16. Golongan darah :O
17. Penyakit yang pernah diderita, : TIPES
TBC/Cacar/Malaria dll : TIPES
18. Kelainan Jasmani : MAAG
19. Tinggi dan Berat Badan : 157 / 58

D. KETERANGAN PENDIDIKAN:
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari : SMP SWASTA DHARMA PANCASILA
 b. Tanggal dan nomor STTB : DN-Dp/06 089251
c. Lama belajar : 3 Tahun
21. Pindahan
a. Dari sekolah :-
b. Alasan :-
22. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : 10
b. Program :-
c. Tanggal : 18 JULI 2018

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG:

23. Nama : MUHAMMAD JA’FAR
24. Tempat dan tanggal lahir : MANDAILING NATAL , 3 OKTOBER 1967
25. Agama : ISLAM
26. Kewarganegaraan : INDONESIA
27. Pendidikan : S1
28. Pekerjaan :-
29. Penghasilan per bulan :-
30. Alamat rumah/ Nomor telepon :-
31. Masih hidup/ meninggal dunia tahun : MENINGGAL DUNIA TAHUN 2013

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG:

32. Nama : MACHRAINI
33. Tempat dan tanggal lahir : PANCUR BATU,10 SEPTEMBER 1970
34. Agama : ISLAM
35. Kewarganegaraan : INDONESIA
36. Pendidikan : S2
37. Pekerjaan : PNS
38. Penghasilan per bulan : RP. 3.000.000,00
39. Alamat rumah/ Nomor telepon : JLN. TERATAI DELITUA/ 0813-6133-8087
40. Masih hidup/ meninggal dunia tahun : MASIH HIDUP

G. KETERANGAN TENTANG WALI:

41. Nama : ……………………………………………………...
42. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………...
43. Agama : ……………………………………………………...
 44. Kewarganegaraan
45. Pendidikan
……………………………………………………...
46. Pekerjaaan
47. Penghasilan per bulan
48. Alamat rumah/ Nomor telepon
: ……………………………………………………...
:
: ……………………………………………………...
: ……………………………………………………...
: ……………………………………………………...

H. KEGEMARAN SISWA:
49. Kesenian : ……………………………………………………...
50. Olahraga : ……………………………………………………...
51. Kemasyarakatan/Organisasi : ……………………………………………………...
52. Lain- lain : MEMBACA DAN MENULIS

CATATAN:
1. Formulir diisi dengan huruf BALOK/CETAK menggunakan ballpoint hitam jelas dan rapi.
2. Formulir data isian ini diserahkan kembali kesekolah setelah diisi dengan lengkap dan
kebenaran data dapat dipertanggung jawabkan.