TAHAP I --- JALUR PERPINDAHAN TUGAS ( Pindah Tugas Orang Tua/Wali)

BIODATA PESERTA DIDIK BARU

SMAN 1 MOJOSARI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

ALFREDO RICHARDO HENDRA

FONO

1 PPDB SMAN 1 MOJOSARI 2023

2 PPDB SMAN 1 MOJOSARI 2023
 IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 MOJOSARI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK :

1. Nama Peserta Didik : ALFREDO RICHARDO HENDRA FONO

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 1 Agustus 2008
4. Agama : Katholik
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. NISN (Nomor Induk Siswa : 0084899893
Nasional)
7. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3516080108080002
8. Anak ke berapa : ke-2
9. Jumlah saudara kandung : 3
10. Jumlah saudara tiri :
11. Jumlah saudara angkat :
12. Status anak : Anak Kandung
13. Keadaan diri dalam keluarga : Orang Tua Lengkap
14. Bahasa sehari-hari di rumah : Indoneisa

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :

14.. Alamat Lengkap : ASRAMA YONIF LINUD 503

DUSUN.MOJOSULUR,KABUPATEN
MOJOKERTO,KECAMATAN MOJOSARI
RT / RW : 003 / 005
Dusun : ASRAMA YONIF LINUD 503
Desa/Kelurahan : MOJOSULUR
Kecamatan : MOJOSARI, 61382
15. Nomor telepon / HP : 089669166953
16. Tempat tinggal : Bersama Orang Tua/Wali
17. Jarak tempat tinggal dengan : Lebih dari 1 km
sekolah

3 PPDB SMAN 1 MOJOSARI 2023

C. KETERANGAN KESEHATAN :

18. Golongan darah :

19. Penyakit yang pernah diderita : Batuk,pilek,luka,demam
20. Berkebutuhan khusus/kelainan : Tidak
jasmani
21. Berat / Tinggi Badan : 60 kg / 158 cm

D. KETERANGAN PENDIDIKAN :

22. Sekolah asal SMP/MTs. : Smpn 1 mojosari

23. Nomor peserta ujian SMP/MTs. :
24. Nomor Seri ijazah SMP/MTs. : 01/08/2008
25. Tanggal diterima di sekolah ini : 17 Juli 2023

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG :

26. Nama Ayah : YAKOBUS PILIPUS MAKSI FONO

27. NIK : 3516080305740004
28. Tahun lahir : 03-05-1947
29. Pendidikan : SMA Sederajat
30. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI
31. Penghasilan per bulan : 2.000.000 - 4.999.999
32. Berkebutuhan khusus : Tidak
33. Nomer HP Ayah 81335171011

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG :

34. Nama Ibu : ALVIANA LUMUR

35. NIK : 3516084401780001
36. Tahun lahir : 04-01-1978
37. Pendidikan : D3
38. Pekerjaan : Tenaga kesehatan
39. Penghasilan per bulan : 2.000.000 - 4.999.999
40. Berkebutuhan khusus : Tidak
41. Nomor HP Ibu : 085257821374

G. KETERANGAN TENTANG WALI :

42. Nama Wali : YAYAKOBUS PILPUS MAKSI FONO

43 NIK : 3516080305740004
44. Tahun lahir : 03-05-1947
45.. Pendidikan : SMA Sederajat
46. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI
47. Penghasilan per bulan : 2.000.000 - 4.999.999
4 PPDB SMAN 1 MOJOSARI 2023
 48. Nomor HP Wali : 085257821374

H. KEGEMARAN DAN PRESTASI PESERTA DIDIK :

49. Kegemaran : Badminton,bermain piano,bermain game

50. Prestasi :

I. BEASISWA/TUNJANGAN/KIP/KKS/DLL

51. Nomor KKS (Kartu Keluarga :

Sejahtera)
52. Penerima KPS/PKH :
53. No. KPS/PKH (apabila menerima) :
54. Penerima KIP : Tidak
55. Nomor KIP (jika menerima) :
56. Nama yang tertera di KIP :
57. Terima Fisik Kartu KIP :

Demikian identitas ini saya buat dengan sebenarnya

Mengetahui, Mojokerto, 07/13/2023

Orang Tua / Wali Siswa

…………………………………. ALFREDO RICHARDO HENDRA FONO

5 PPDB SMAN 1 MOJOSARI 2023

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : ALFREDO RICHARDO HENDRA FONO

tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 1 Agustus 2008

asal sekolah : Smpn 1 mojosari

NISN : 0084899893

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang terlibat dalam tindak pidana.
2. Tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam penyalahgunaan narkoba, psikotropika,
dan zat adiktif lainnya.
3. Tidak bertato.
4. Tidak bertindik bagi calon peserta didik baru laki-laki dan tidak bertindik bukan pada
tempatnya bagi calon peserta didik wanita.
Pernyataan ini saya buat atas pembenaran orang tua/wali saya:

nama : .................................................................................................................

tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................

pekerjaan : .................................................................................................................

alamat : .................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, apabila di kemudian hari pernyataan
yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia dikeluarkan dari sekolah dan menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, .................., ...................................... 2023

Orang tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

.............................................. .........................................................

6 PPDB SMAN 1 MOJOSARI 2023