No.

Pendaftaran : 13-0002-1034 FPD

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024 / GELOMBANG : Gelombang III

Nama Peserta : MUHAMMAD MISBAHUL MUNIR

Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0073436723
NIK : 3516062907070003
Tempat Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 29 July 2007
Agama : Islam
Alamat : KECUBUK
RT/RW : 003/004
Nama Dusun : KECUBUK
Nama Kelurahan/Desa : BANJARTANGGUL
Kecamatan : PUNGGING
Penerima KPS/PKH : Ya
Penerima KIP : Ya
Nama Ayah : YUDI
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
No. Telp / WA Ayah : 081330009200
Nama Ibu : ISMAWATI
Pekerjaan Ibu : Mengurus Rumah
No. Telp / WA Ibu : 081330009200
Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
No. Telp / WA Wali :
No. Handphone/WA Siswa : 089534130954
Tinggi Badan : 162
Berat Badan : 51
Jurusan Pilihan 1 : Teknik Mekanik Industri
Jurusan Pilihan 2 : Teknik Komputer dan Jaringan
Asal Sekolah : SMPN 1 PUNGGING

Mengetahui Mojosari, 01 July 2023

Petugas Pendaftar Calon Siswa

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
Catatan :
1. Yang bertandatangan Orangtua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Formulir Pendaftaran di cetak sebanyak satu rangkap.
3. Calon Peserta Didik Baru membawa berkas fotocopy KK, KTP Orang Tua, Akte Kelahiran, NISN, Ijazah SD/MI dan foto 3x4.
4. Calon Peserta Didik Baru membawa berkas fotocopy kartu bantuan sosial (jika ada)
5. Calon Peserta Didik Baru yang diterima tetapi tidak mendaftar ulang maka di anggap GUGUR.
6. Calon Peserta Didik Baru yang telah mendaftar tidak dapat mencabut berkas pendaftaran.