DATA HASIL VERIFIKASI ONLINE CALON PESERTA DIDIK BARU

A. KETERANGAN TENTANG DATA DIRI SISWA

1. NISN : 3073436126
2. Nama Lengkap Peserta Didik : EDIH AGUSTIAN
3. Jenis Kelamin : L
4. Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 00 0000
5. Agama : Islam
6. NIK : 3202310106080005
7. Anak Keberapa : 4
8. Jumlah Saudara Kandung : 3
9. Jumlah Saudara Tiri : 0
10. Jumlah Saudara Angkat : 0
11. Status : PIATU
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat Peserta Didik :
Jl.kalimas No.22

13. Hp Siswa : 0
14. Hp Ortu : 085777774535
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
15 Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan Dari : AL IDRIS
D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
16. Nama : AGUS
17. Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 19 Juli 2002
18. Pekerjaan : Peternak
19. Alamat :

E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

20. Nama : IBU TITIM
21. Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 01 Juli 2023
22. Pekerjaan : Tidak Bekerja
23. Alamat :
Jl.kalimas NO.22 Rt/RW 002/001

Yang bertanda tangan Orang tua /Wali. Bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Banyuwangi, 13 Juli 2023

foto 3x4 foto 3x4

AGUS

Keterangan :.
1. Foto yang ditempel adalah Foto Calon Peserta Didik dengan menggunakan seragam SMP Asal. Boleh berwarna/Hitam Putih.
2. Jika nama ayah yang tercantum sudah meninggal/diluar kota, tanda tangan boleh diwakilkan oleh Ibu/wali.

::.Hak Cipta Oleh Tim IT SMK Negeri 1 Glagah d/a Jl. Kuntulan No.1 Glagah Banyuwangi :: Telp/Fax.(0333) 421222 :: Kode Pos 68432 .::
::.Email : smkn1glagah@yahoo.co.id :: Website : www.smkn1glagah.sch.id .::
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 GLAGAH
Website : http://www.smkn1glagah.sch.id / Email : smkn1glagah@yahoo.com
Kampus 1 Jl. Kuntulan No.1 Telp. 0333 - 421222 / Fax. 0333 - 413137 Banyuwangi 68432
Kampus 2 Jl. Jaksa Agung Suprapto No.70 Telp. 0333 - 424288 Banyuwangi 68416

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................
Kelas / Jurusan : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mentaati peraturan sekolah ( SMK NEGERI 1
GLAGAH ).
Dan saya berjanji tidak akan melakukan pelanggaran. Apabila saya tidak mematuhi peraturan sekolah
yang berlaku, saya sanggup menerima sanksi dari sekolah
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 13 Juli 2023

Mengetahui, Yang bersangkutan,
Orang Tua / Wali,
Materai 10000

............................................ ............................................

::.Hak Cipta Oleh Tim IT SMK Negeri 1 Glagah d/a Jl. Kuntulan No.1 Glagah Banyuwangi :: Telp/Fax.(0333) 421222 :: Kode Pos 68432 .::
::.Email : smkn1glagah@yahoo.co.id :: Website : www.smkn1glagah.sch.id .::