Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP Al-Barkah Cikalongkulon Kabupaten Cianjur
Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :
Sepanjang penelitian kami, siswa tersebut sampai dengan surat pernyataan ini dibuat, benar-
benar berkelakuan baik dan tidak terlibat kenakalan remaja serta penyalahgunaan Narkoba.
Surat keterangan ini kami buat. Agar yang berkepentingan maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.