KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA JAKARTA TIMUR

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PULO GADUNG
Jalan Balai Pustaka Baru I No. 37 Desa Rawamangun Kec. Pulo Gadung Jakarta 13220

Nomor : /KK.10.01.37/PW.01/II/2022 Pulo Gadung, 13 Desember 2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah

Kepada Yth :
Kepala KUA Kecamatan Pamijahan
Kabupaten Bogor
Di –
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan

Pernikahan, telah datang menghadap kepada kami seorang laki-laki,

Nama Lengkap dan alias : AHMAD FALSAFI HAMBALI

Bin : H. HAMBALI ILYAS KENAN
NIK (Nomor Induk Kependidikan) : 3175020101860009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Januari 1986
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp. Pulo Nangka barat II RT. 009 RW. 016
Kel. Kayu putih Kec. Pulo gadung Jakarta timur
Status : Cerai mati

Akan melaksanakan nikah di wilayah saudara dengan seorang perempuan :

Nama Lengkap dan alias : NASHTASYA RATU A
Binti : H. MASYKUR QURAISY,S.AG,M.SI
NIK (Nomor Induk Kependidikan) : 3201046903980001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 29 Maret 1998
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Ciluar Permai Blok E,o RT. 001 RW. 009 Desa
Cijujung Kecamatan Sukaraja Kab. Bogor
Status : Perawan

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019
kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala KUA
Kecamatan Pulo Gadung,

H. MUHAMMAD ZUHRI
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTURJENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : CIJUJUNG
KECAMATAN : SUKARAJA
KABUPATEN/KOTA : BOGOR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NASHTASYA RATU A
2. Nomor Induk Kependidikan (NIK) : 3201046903980001
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 29-03-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : Ciluar Permai Blok E.o No. 20, Rt. 001/009
Desa Cijujung, Sukaraja Bogor
9. Status pernikahan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke .... : Duda
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : H. MASYKUR QURAISY,S.AG,M.SI
Nomor Induk Kependidikan (NIK) : 3201041702710001
Tempat dan tanggal lahir : TANJUNG PADANG, 17-02-1971
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Ciluar Permai Blok E.o No, 20, Rt. 001/009
Desa Cijunjung, Sukaraja Bogor
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : TRI SUSANTI
Nomor Induk Kependidikan (NIK) : 6106176108760001
Tempat dan tanggal lahir : PUTUSSIBAU, 21-08-1976
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Alamat : CIBINONG GRIYA ASRI BLOK C 3 NO.3 RT 006/008
Desa Tengah, Cibinong bogor

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
BOGOR 13 Desember 2022
Kepala Desa/Lurah

WAHYU ARDIANTO*
*) nama lengkap
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah
................................................20....

Keapada yth,
Kepala KUA Kecamatan .....................................
Di ...................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : AHMAD FALSAFI HAMBALI
Calon istri : NASHTASYA RATU A
Hari/Tanggal/Jam : ...............................................................
Tempat akad nikah : ...............................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran dan Ijazah
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Surat keterangan status
8. Surat keterangan wali
9. ....................................
10. ....................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapatdiperiksa, dihadiri, dan dicatat
Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Pemohon
Diterima Tanggal .......................
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

...................................................... AHMAD FALSAFI HAMBALI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : H. MASYKUR QURAISY,S.AG,M.SI
2. Bin : ACIM
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201041702710001
4. Tempat dan tanggal lahir : TANJUNG PADANG, 17-02-1971
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : Ciluar Permai Blok E.o No, 20, Rt. 001/009
Desa Cijunjung, Sukaraja Bogor
B. 1. Nama lengkap dan alias : TRI SUSANTI
2. Binti : JAYA
3. Nomor Induk Kependudukan : 6106176108760001
4. Tempat dan tanggal lahir : PUTUSSIBAU, 21-08-1976
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
8. Alamat : CIBINONG GRIYA ASRI BLOK C 3 NO.3 RT 006/008

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : NASHTASYA RATU A
2. Bin/Binti : H. MASYKUR QURAISY,S.AG,M.SI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201046903980001
4. Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 29-03-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : Ciluar Permai Blok E.o No. 20, Rt. 001/009
Desa Cijujung, Sukaraja Bogor
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : AHMAD FALSAFI HAMBALI
2. Bin/Binti : H. HAMBALI ILYAS KENAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3175020101860009
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 01-01-1986
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : PULO NANGKA BARAT II/14 RT 009/016
Desa Kayu Putih, Pulo Gadung Jakarta timur
Demikian surat izin ini dibuat sesuai dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Bogor, 13 Desember 2022
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

H. MASYKUR QURAISY,S.AG,M.SI TRI SUSANTI