Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MANGUNRANAN
KECAMATAN : MIRIT
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 145/38/DS/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : TRI WAHYUNING SATRIYO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3305082108970003
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 21-08-1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : MANGUNRANAN RT 01 RW 01 KEC.MIRIT
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : JEJAKA
b. Perempuan: Perawan, Janda :-

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : MUJIONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3305081206610002
Tempat dan tanggal lahir : KEBUMEN,12-06-1961
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : MANGUNRANAN RT 01 RW 01 KEC.MIRIT

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : PARYATI ALM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : MANGUNRANAN RT 01 RW 01 KEC.MIRIT

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
MANGUNRANAN, 11 Oktober 2023

Kepala Lingkungan Kepala Desa / Lurah

............................................. *) TAAT TEGUH SUBEKTI*)

*) Nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Mangunranan,11 Oktober 2023

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN CLUWAK
di TEMPAT

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama :
Calon suami: : TRI WAHYUNING SATRIYO
Calon istri : ZAKIYA NANDA FATMAWATI
Hari /Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .....................................................
8. .....................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri,
dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. TRI WAHYUNING SATRIYO

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : TRI WAHYUNING SATRIYO
2. Bin : MUJIONO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3305082108970003
4. Tempat dan tanggal lahir : KEBUMEN,21-08-1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
: MANGUNRANAN RT 01 RW 01 KEC.MIRIT
8. Alamat KAB.KEBUMEN

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ZAKIYA NANDA FATMAWATI
2. Binti : KALIJAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3318186606030003
4. Tempat dan tanggal lahir : PATI, 26-06-2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : DS.PAYAK RT 009 RW 003 KEC.CLUWAK KAB.PATI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

MANGUNRANAN, 11 Oktober 2023

Calon Suami Calon Istri,

TRI WAHYUNING SATRIYO ZAKIYA NANDA FATMAWATI

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : MUJIONO
2. Bin : NUR SALIM
3. Nomor Induk Kependudukan : 3305081206610002
4. Tempat dan tanggal lahir : KEBUMEN,12-06-1961
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PENSIUNAN
8. Alamat : MANGUNRANAN RT 01 RW 01 KEC.MIRIT

B. 1. Nama lengkap dan alias : PARYATI ALM

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : MANGUNRANAN RT 01 RW 01 KEC.MIRIT

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : TRI WAHYUNING SATRIYO
2. Bin/Binti*) : MUJIONO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3305082108970003
4. Tempat dan tanggal lahir : SERANG, 21-08-1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
: MANGUNRANAN RT 01 RW 01 KEC.MIRIT
8. Alamat KAB.KEBUMEN

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ZAKIYA NANDA FATMAWATI
2. Bin/Binti*) : KALIJAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3318186606030003
4. Tempat dan tanggal lahir : PATI, 26-06-2003
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM

7. Pekerjaan :KARYAWAN SWASTA

8. Alamat : DS.PAYAK RT 009 RW 003 KEC.CLUWAK KAB.PATI

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
MANGUNRANAN,11 OKTOBER 2023

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
 (MUJIONO) (PARYATI)

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN MIRIT
DESA MANGUNRANAN
Alamat: Jln Raya Mirit, Km.06 Ds Mangunranan Kec Mirit,Kab Kebumen,Kode Pos; 54395

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH KAWIN/NIKAH

N0MOR :145/ 154 /DS/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mangunranan, Kecamatan Mirit, Kabupaten
Kebumen menerangkan bahwa :

1. Nama : LEFI HENGKI PRATAMA

2. Tempat/Tgl Lahir : KEBUMEN, 03-04-2004
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia & Islam
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Alamat : DS.MANGUNRANAN RT 05/04 KEC.MIRIT
6. Surat Bukti Diri : NIK No : 3305080105040002

Belum penrah KAWIN/NIKAH serta hingga saat ini bertempat tinggal pada alamat tesebut di

atas.

Demikian surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangunranan,30 Oktober 2023

Yang Berkepentingan Kepala Desa Mangunranan

LEFI HENGKI PRATAMA TAAT TEGUH SUBEKTI

SAKSI-SAKSI
1. Ali Sahid ( ) Mengetahui
Kepala KUA Kec. Mirit

2. AHMAD SHODIQ ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA MANGUNRANAN
Alamat: Jln Raya Mirit, Km.06 Ds Mangunranan Kec Mirit,Kab Kebumen,Kode Pos; 54395

SURAT KETERANGAN
ANDON NIKAH

N0 :145/ 38 /DS/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mangunranan, Kecamatan Mirit, Kabupaten
Kebumen menerangkan bahwa :

1. Nama : TRI WAHYUNING SATRIYO

2. No NIK/KTP : 3305082108970003
3. Tempat/Tgl Lahir : SERANG, 21-08-1997
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Alamat : Pejakunan Wetan. RT 01 RW. 01 Ds Mangunranan
Kecamatan Mirit, Kabupaten Kebumen.
6. Keperluan : Untuk melengkapi andon nikah di Desa Payak
Kecamatan Cluwak Kabupaten Pati
7. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar warga Desa Mangunranan dan
Sepengetahuan kami bestatus Jejaka

Demikian surat Pengantar ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangunranan, 11 Oktober 2023

Pemegang Surat Kepala Desa Mangunranan

TRI WAHYUNING SATRIYO TAAT TEGUH SUBEKTI

Propinsi : Jawa Tengah
Kabupaten : Kebumen
Kecamatan : Mirit
Desa : Mangunranan

SURAT KETERANGAN WALI BUKAN AYAH

No : 145/30/DS/IX/2023

Kepala Desa Mangunranan Kec.Mirit Kab.Kebumen menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pernikahan antara :
1. Calon mempelai pria :
Nama : BONDAN ZAKARIA
Bin : BIMO CAROKO
Nik : 3305081603990001
TTL : Kebumen, 16 – 03 - 1999
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Sarwogadung RT 005 RW 002 Kec,Mirit Kab.Kebumen
2. Calon mempelai wanita :
Nama : LILIS SYARIFAH
Binti : NADIRIN ALM
NIK : 3305085012990001
TTL : Kebumen, 10 – 12 - 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Mangunranan RT 003 RW 001

Karena ayah bernama NADIRIN telah Meninggal Dunia maka pernikahan

tersebut dengan wali NASAB

Nama : AKHID FIRMANSYAH

Bin : NADIRIN
Nik : 3305082304940001
TTL : Kebumen, 23 – 04 - 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Mangunranan RT 002 RW 001 Kec,Mirit Kab.Kebumen

Demikiann surat keterangan inii kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Mangunranan 06 September 2023

Wali Kepala Desa Mangunranan

AKHID FIRMANSYAH TAAT TEGUH SUBEKTI

Propinsi : Jawa Tengah
Kabupaten : Kebumen
Kecamatan : Mirit
Desa : Mangunranan

SURAT KETERANGAN WALI AYAH

No : 145/ /DS/X/2023

Kepala Desa Mangunranan Kec.Mirit Kab.Kebumen menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pernikahan antara :
1. Calon mempelai pria :
Nama : AHMAD SIDIK
Bin : AHMAD NAWAWI
Nik : 3305080405990001
TTL : Kebumen, 04-05-1999
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : MANGUNRANAN RT 004 RW 004 Kec,Mirit Kab.Kebumen
2. Calon mempelai wanita :
Nama : SITI SURURIYAH
Binti : NGADIMIN
NIK : 3305084806990001
TTL : Kebumen, 08-06-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat Tinggal : Mangunranan RT 003 RW 002

Pernikahan tersebut dengan wali kandung

Nama : NGADIMIN
Bin : MOH SOLEH
Nik : 3305080902690001
TTL : Kebumen, 09-02-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI
Tempat Tinggal : Mangunranan RT 003 RW 002 Kec,Mirit Kab.Kebumen

Demikiann surat keterangan inii kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Mangunranan 02 Oktober 2023

Wali Kepala Desa Mangunranan

NGADIMIN TAAT TEGUH SUBEKTI