N1

KANTOR KELURAHAN : BABAT JERAWAT

KECAMATAN : PAKAL
KOTA : SURABAYA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 400.12.3.2/ 32 /436.9.17.1/2023

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : DITA ANGELIA IRENIK
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578305601020001
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR, 16 Januari 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : BUKIT BENOWO ASRI BLOK BI NO. 6
9. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
10. Nama Istri/Suami Terdahulu : -

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : DIDIT PRASETYAWAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578300509760003
Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR, 05 September 1976
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : BUKIT BENOWO ASRI BLOK BI NO. 6
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : ANNITA ANANDA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578304605800001
Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 06 Mei 1980
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : WISMA LIDAH KULON XD-30
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 16 Februari 2023

Lurah,

DARMAWAN S.Sos, M.Si

Penata Tk. I
NIP. 196711041989031009
NIK Calon Suami : NIK Calon Istri :
3578141008990001 3578305601020001
Nama Calon Suami : Nama Calon Istri :
ARMEL RAMA SUJANA DITA ANGELIA IRENIK
 N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Surabaya, 16 Februari 2023
Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan/PPN Luar Negeri
di Pakal, Kota Surabaya

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : ARMEL RAMA SUJANA
Calon Istri : DITA ANGELIA IRENIK
Tanggal, Jam : 28 Februari 2023, 13:00
Tempat Akad Nikah : KUA PAKAL

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Formulir Surat Pengantar Nikah dari Kelurahan;
2. Formulir Permohonan Kehendak Nikah;
3. Formulir Surat Persetujuan Calon Mempelai;
4. Formulir Surat Izin Orang Tua;
5. Formulir Surat Keterangan kematian Suami/Istri;
6. Formulir Rekomendasi Perkawinan;
7. Fotocopy KTP;
8. Fotocopy Akte Kelahiran;
9. Fotocopy Kartu Keluarga;
10. Pasfoto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru;
11. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar berlatar belakang biru;
12. Akta Cerai Asli;
13. Surat Ijin Komandan (SIK);
14. Surat Keterangan Pemeriksaan kesehatan dan Penyuluhan Kespro (Puskesmas);
15. Surat Dispensasi Camat/PA;
16. Surat Pernyataan Status Jejaka/Perawan/Duda/Janda.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal .............. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

DITA ANGELIA IRENIK

 N3
Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Surabaya, 16 Februari 2023
Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan/PPN Luar Negeri
di Pakal, Kota Surabaya

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Calon Suami : ARMEL RAMA SUJANA
Calon Istri : DITA ANGELIA IRENIK
Tanggal Penetapan : ................
Pengadilan Agama : ................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan Isbat;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy Akte Kelahiran;
4. Fotocopy Kartu Keluarga;
5. Pasfoto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru;
6. Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar berlatar belakang biru;
7. Akta Cerai Asli;
8. Surat Ijin Komandan (SIK);
9. Surat Keterangan Pemeriksaan kesehatan dan Penyuluhan Kespro (Puskesmas);
10. Surat Dispensasi Camat/PA;
11. Surat Pernyataan Status Jejaka/Perawan/Duda/Janda.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal .............. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

DITA ANGELIA IRENIK

 N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias : ARMEL RAMA SUJANA
2. Bin : I KOMANG SUJANA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578141008990001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 10 Agustus 1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : MANUKAN LOR 4-I/44
Yang bertanda tangan di bawah ini :
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : DITA ANGELIA IRENIK
2. Bin : DIDIT PRASETYAWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578305601020001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR, 16 Januari 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : BUKIT BENOWO ASRI BLOK BI NO. 6
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Surabaya, 16 Februari 2023

Calon Suami Calon Istri

ARMEL RAMA SUJANA DITA ANGELIA IRENIK

 N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : DIDIT PRASETYAWAN
2. Bin : NASRONI
Nomor Induk
3. : 3578300509760003
Kependudukan (NIK)
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR, 05 September 1976
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : BUKIT BENOWO ASRI BLOK BI NO. 6
B. 1. Nama Lengkap dan alias : ANNITA ANANDA
2. Binti : TOMMY ANANDA ALM
Nomor Induk
3. : 3578304605800001
Kependudukan (NIK)
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 06 Mei 1980
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : WISMA LIDAH KULON XD-30
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan alias : DITA ANGELIA IRENIK
2. Binti : DIDIT PRASETYAWAN
Nomor Induk
3. : 3578305601020001
Kependudukan (NIK)
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BLITAR, 16 Januari 2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : BUKIT BENOWO ASRI BLOK BI NO. 6
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap dan alias : ARMEL RAMA SUJANA
2. Binti : I KOMANG SUJANA
Nomor Induk
3. : 3578141008990001
Kependudukan (NIK)
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 10 Agustus 1999
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : MANUKAN LOR 4-I/44
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Surabaya, 16 Februari 2023

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

DIDIT PRASETYAWAN ANNITA ANANDA