“N1”

KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA CIMANUK

KECAMATAN : WAY LIMA
KABUPATEN : PESAWARAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474 / / VII.04 / 14 / IV / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesunggahnya bahwa :

1. Nama : SENA APRIYANTO
2. Nomor Induk Kependudukan : 1809040704960002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Way harong, 07-04-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 009/005 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran.
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda : PERJAKA
Atau beristeri ke
b. Perempuan : Perawan, Janda : ...............................................
10. Nama Isteri / Suami Terdahulu : ...............................................

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : MUH JAENUDIN (Alm)
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan soarang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : SARNATI
Nomor Induk Kependudukan : 1809046506740002
Tempat dan Tanggal Lahir : Way Harong, 25-06-1974
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 009/005 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran.
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagai mestinya.

Cimanuk, 04 April 2022

Kepala Desa Cimanuk

KHAIRULLAH
 “N2”

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Cimanuk, 04 April 2022

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KUA/ Kecamatan Way Lima
Di_
Baturaja

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
Suami : SENA APRIYANTO dengan calon Isteri : JALES RESTI Pada Hari Rabu tanggal 06 Bulan April Jam
08.30 WIB bertampat di Cimanuk kecamatan Way Lima

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Foto 2X3 = 3 Lembar berlatar belakang biru
7. .............................................
8. .............................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.................................................. SENA APRIYANTO

“N3”
 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : SENA APRIYANTO
2. Bin : MUH JAENUDIN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809040704960002
4. Tempat Tanggal Lahir : Way harong, 07-04-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 009/005 Kec. Way Lima,
Kab. Pesawaran.
B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap dan Alias : JALES RESTI
2. Binti : KATUROT
3. Nomor Induk Kependudukan : 6107096012010001
4. Tempat Tanggal Lahir : Tekalong, 20-12-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
9. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 009/005 Kec. Way Lima,
Kab. Pesawaran.

Menyatakan dengan sesunggahnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya,

Cimanuk, 04 April 2022

Calon Suami Calon Isteri

SENA APRIYANTO JALES RESTI

“N4”
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A.
1. Nama Lengkap dan alias : MUH JAENUDIN (Alm)
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
B.
1. Nama Lengkap dan alias : SARNATI
2. Binti : SARMAN ( Alm )
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809046506740002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Way Harong, 25-06-1974
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 009/05 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran.

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan alias : SENA APRIYANTO
2. Bin : MUH JAENUDIN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809040704960002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Way harong, 07-04-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 009/005 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran

Membererikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : JALES RESTI
2. Binti : KATUROT
3. Nomor Induk Kependudukan : 6107096012010001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tekalong, 20-12-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Cimanauk, Rt 009/Rw 005, Kec. Way Lima,
Kab. Pesawaran

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada pakssaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Cimanuk, 04 April 2022

Ayah Ibu

MUH JAENUDIN (Alm) SARNATI