SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Arhanudin, S.Pd, M.Si
2. Bin : H. Latif
3. NIK : 6102010106670002
4. Tempat dan tanggal lahir : Matang Kuang, 01-06-1967
5. Jenis Kelamin : Laki Laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : PNS
9. Status Perkawinan : Duda
10. Tempat Tinggal : Jl. A. Djlenai Al-Falah IV RT 017 RW 007
Kel Terusan Kec. Mempawah Hilir
Dalam keadaan berbadan sehat dan fikiran yang waras serta tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga dengan ini menyatakan dan bersumpah Demi Allah sesungguhnya Saya sampai
saat ini Belum pernah Menikah / kawin dan tidak terikat dengan pertunangan kepada siapapun
selama menjadi Duda / Janda baik secara adat maupun hukum yang berlaku.
Apabila pernyataan ini dikemudian hari ternyata tidak benar dan apabila suatu saat ada tuntutan
dan atau gugatan dari pihak manapun juga, saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, yang disaksikan oleh dua
orang saksi laki-laki yang ikut membubuhkan tanda tanganya di dalam surat pernyataan ini,
sebagai perlengkapan administrasi Nikah saya dengan seseorang Laki-laki / Perempuan yang
bernama :
Rina Binti Jamani
Mempawah Hilir, 4 April 2022
Yang menyatakan

Arhanudin, S.Pd, M.Si

Saksi – Saksi
1. Nama : Sudirman Mahmud 2. Nama : Jamani
Tempat, tgl Lahir : Mempawah, 29-11-1961 Tempat, tgl Lahir : Sambas,10-06-1951
NIK : 6102012911610003 NIK : 6102011006510001
Tempat Tinggal : Mempawah Tempat Tinggal : Mempawah
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Rina
2. Bin : Jamani
3. NIK : 6102014110820002
4. Tempat dan tanggal lahir : Semantir, 01-10-1982
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Status Perkawinan : Cerai Hidup
10. Tempat Tinggal : Dusun Suka Damai RT 05 RW 002 Kel. Sengkubang
Kecamatan Mempawah Hilir

Dalam keadaan berbadan sehat dan fikiran yang waras serta tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga dengan ini menyatakan dan bersumpah Demi Allah sesungguhnya Saya sampai
saat ini Belum pernah Menikah / kawin dan tidak terikat dengan pertunangan kepada siapapun
selama menjadi Duda / Janda baik secara adat maupun hukum yang berlaku.
Apabila pernyataan ini dikemudian hari ternyata tidak benar dan apabila suatu saat ada tuntutan
dan atau gugatan dari pihak manapun juga, saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, yang disaksikan oleh dua
orang saksi laki-laki yang ikut membubuhkan tanda tanganya di dalam surat pernyataan ini,
sebagai perlengkapan administrasi Nikah saya dengan seseorang Laki-laki / Perempuan yang
bernama :
Arhanudin, S.Pd, M.Si bin H. Latif

Mempawah Hilir, 4 April 2022

Yang menyatakan

Rina
Saksi – Saksi
1. Nama : Sudirman Mahmud 2. Nama : Jamani
Tempat, tgl Lahir : Mempawah, 29-11-1961 Tempat, tgl Lahir : Sambas,10-06-1951
NIK : 6102012911610003 NIK : 6102011006510001
Tempat Tinggal : Mempawah Tempat Tinggal : Mempawah
 BIODATA SAKSI NIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing masing saksi menerangkan :
1. Nama Lengkap : Sudirman Mahmud
NIK : 6102012911610003
Tempat dan Tanggal Lahir : Mempawah, 29-11-1961
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Jl. A. Djaelani RT 017 RW 007 Kel Terusan

2. Nama Lengkap : Jamani

NIK : 6102011006510001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sambas,10-06-1951
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Tempat Tinggal : Dusun Suka Damai Mempawah Hilir
Untuk menjadi saksi dalam pernikahan calon pengantin Laki – laki bernama : Arhanudin S.Pd,
M.Si Bin H. Latif dengan seorang perempuan bernama Rina binti Jamani pada hari Rabu tanggal
20 April 2022 jam 08:00 WIB bertempat di KUA Mempawah Hilir dengan Mas Kawin Sebentuk
Cincin Emas
Demikian surat biodata saksi Nikah ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SAKSI I SAKSI II

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Sudirman Mahmud Jamani

 PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Mempawah, 4 April 2022
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Mempawah Hilir
Di
Mempawah Hilir
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami Calon
Suami : Arhanudin S.Pd, M.Si Bin H. Latif dengan seorang perempuan bernama Rina binti Jamani
pada hari Rabu tanggal 20 April 2022 jam 08:00 WIB bertempat di KUA Mempawah Hilir dengan
Mas Kawin Sebentuk Cincin Emas

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar Perkawinan Dari Desa Kelurahan ( N1 )
2. Persetujuan calon mempelai ( N3 )
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran / Ijazah / Surat Pernyataan
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Pas Foto ukuran 2 x 3 = 4 Lbr, 3x4 = 4 lbr, 4x6 = 2 Lbr, berlatar belakang biru
7. Surat izin Orang Tua (N4)
8. Surat Keterangan Kematian Suami / Istri (N6)
9. Akta Cerai Asli
10. Surat Rekomendasi Perkawinan
11. Fotokopi Kartu Imunisasi (TT 1 )
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ektentuan peraturan perundang-undangan
Wassalam,
Diterima tanggal Pemohon
Yang Menerima,
Kepala KUA / Penghulu

BASIR, S.HI Arhanudin, S.Pd, M.Si

No Hp 082150215354
 KURSUS PRANIKAH CALON PENGANTIN
Hari : Rabu, Tanggal : 20 April 2022 . Jam: 08:00
CALON SUAMI CALON ISTRI
1. Nama Lengkap : Arhanudin, S.Pd, M.Si : Rina
2. Tempat tanggal lahir : Matang Kuang, 01-06-1967 : Semantir, 01-10-1982
3. Pendidikan Terakhir : S2 : S1
4. Pekerjaan : PNS : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat tempat tinggal : Jl. A Djaelani : Dusun Suka Damai
6. Perkawinan yang ke :3 :2
7. Jumlah Saudara :6 :3
8. Mengerjakan Sholat : Ya : Ya
9. Hukum Perkawinan : SAH
10. Tujuan Perkawinan : Membentuk Rumah Tangga
11. Hak dan Kewajiban Suami Istri : Saling Memberi dan Menerima
12. Menahan terjadi KDRT : Tidak Akan melakukan KDRT
13. Apa tujuan perlindungan anak : Bebas Dari Kekerasan
dan menjamin terpenuhinya hak-hak anak
14. Fungsi Ekonomi Adalah : Melengkapi Kehidupan Rumah Tangga
:
:
15. Peran Orang Tua Dalam Keluarga
: Memberikan Dukungan dan Motivasi
:
:
16. Mas Kawin Berupa apa dan Berapa
: Sebentuk Cincin Mas 1,8g
17. Tanda Tangan

CALON SUAMI CALON ISTRI PETUGAS PENASIHAT

Arhanudin, S.Pd, M.Si Rina ………………………..

 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias : Arhanudin S.Pd, M.Si Arhan
2. Bin : H. Latif
3. Nomor Induk Kependudukan : 6102010106670002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Matang Kuang, 01-06-1967
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Jl. A. Djlenai Al-Falah IV RT 017 RW 007
Kel Terusan Kec. Mempawah Hilir

B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan Alias : Rina, Rina
2. Bin : Jamani
3. Nomor Induk Kependudukan : 6102014110820002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Semantir, 01-10-1982
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Suka Damai RT 05 RW 002 Kel. Sengkubang
Kecamatan Mempawah Hilir
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Mempawah, 04 April 2022

Calon Suami Calon Istri

Arhanudin, S.Pd, M.Si Rina