Pada hari ini , senin tanggal 20 bulan februari 2004 bertempat di pataruman
Nama : Yadi M
Pekerjaan : Wirasuasta
Agama : Islam
Nama : Ai sumiati
Agama : Islam
Untuk selanjutnya dan penuh kesadaran bahwa rumah tangga pihak ke satu dan kedua yang telah
berlangsung kurang lebih 5 tahun dan rumah tangga kedua belah pihak sudah tidak dapat di
pertahankan lagi, serta atas permintaan pihak kedua. Maka dengan ini kami pihak keasatu menyatakan
dengan sesungguhnya menjatuhkan TALAK SATU kepada Pihak Kedua dengan di saksikan oleh
saksi-saksi yang dapat di percaya
Demikian surat talak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan di tanda tangani matrai yang cukup
serta untuk di pergunakan sebagai mana mestinya
( Ai Sumiati ) ( Yadi M )
Saksi-saksi
1. ______________________ ( )
2. ______________________ ( )
3. ______________________ ( )
Mengetahui
Ketua Rw 02 Ketua Rt 02
(________________) (_______________)
SURAT PERNYATAAN ISTRI
1. Nama : Ai Sumiati
Binti : Udin
2. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 14-03-1975
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : kp Balak kasap
7. Nama :Yadi M
Binti : Ahmad
8. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung 01-01-1977
9. Pekerjaan : Wirasuasta
10. Warga Negara : Indonesia
11. Agama : Islam
12. Tempat tinggal : Jln pasir Luyu bandung, Rt 04/04
Sehubungan dengan permohonan ijin ikrar talaq, dari suami saya yang disampaikan
kepada pengadilan agama bandung,
Dengan ini menyatakan membenarkan alasan-alasan yang di sampaikan oleh suami
dan menurut pendapat saya perkawinan ini tidak mendapat kebahagian lahir bathin serta
tidak mungkin dapat hidup rukun kembali dengan rumah tangga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya
Yangmemberi peryataan,
(Ai Sumiati )