Anda di halaman 1dari 3

SURAT TALAK

Pada hari ini , senin tanggal 20 bulan februari 2004 bertempat di pataruman

Dengan ini saya

Nama : Yadi M

Tempat tgl lahir : Bandung 01-01-1977

Pekerjaan : Wirasuasta

Agama : Islam

Alamat lengkap : Jln pasir luyu.bandung rt 04/04 kec. Regol

Untuk selanjutnya disebut pihak KESATU (1)

Nama : Ai sumiati

Tempat tanggal lahir : Bandung, 14-03-1975

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat lengkap : kp. Balakasap rt 02/02 desa pataruman

Untuk selanjutnya dan penuh kesadaran bahwa rumah tangga pihak ke satu dan kedua yang telah
berlangsung kurang lebih 5 tahun dan rumah tangga kedua belah pihak sudah tidak dapat di
pertahankan lagi, serta atas permintaan pihak kedua. Maka dengan ini kami pihak keasatu menyatakan
dengan sesungguhnya menjatuhkan TALAK SATU kepada Pihak Kedua dengan di saksikan oleh
saksi-saksi yang dapat di percaya

Demikian surat talak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan di tanda tangani matrai yang cukup
serta untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Pataruman 02 febuari 2004

Pihak kedua : Pihak kesatu :

( Ai Sumiati ) ( Yadi M )
Saksi-saksi

1. ______________________ ( )

2. ______________________ ( )

3. ______________________ ( )

Mengetahui

Ketua Rw 02 Ketua Rt 02

(________________) (_______________)
SURAT PERNYATAAN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ai Sumiati
Binti : Udin
2. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 14-03-1975
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : kp Balak kasap

Selaku istri yang syah dari :

7. Nama :Yadi M
Binti : Ahmad
8. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung 01-01-1977
9. Pekerjaan : Wirasuasta
10. Warga Negara : Indonesia
11. Agama : Islam
12. Tempat tinggal : Jln pasir Luyu bandung, Rt 04/04

Sehubungan dengan permohonan ijin ikrar talaq, dari suami saya yang disampaikan
kepada pengadilan agama bandung,
Dengan ini menyatakan membenarkan alasan-alasan yang di sampaikan oleh suami
dan menurut pendapat saya perkawinan ini tidak mendapat kebahagian lahir bathin serta
tidak mungkin dapat hidup rukun kembali dengan rumah tangga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya

Bandung, 02 februari 2004

Yangmemberi peryataan,

(Ai Sumiati )

Anda mungkin juga menyukai