SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal ini disebut sebagai
PIHAK I (PERTAMA)
1. Nama Suami : Usup
Tempat dan tanggal lahir : Serang, 20 Mei 1992
Agama : Islam
Alamat : Padangrincang RT/RW 007/004 Kec. Padangrincang

2. Nama Istri : Rohilah

Tempat dan tanggal lahir : Serang, 05 Oktober 1995
Agama : Islam
Alamat : Padangrincang RT/RW 007/004 Kec. Padangrincang
Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)
1. Nama Suami : Robi Roi Majaya
Tempat dan tanggal lahir : Madya Raya, 10 Juni 1990
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Madya Raya Tengah RT/RW 002/001 Desa
Na. Mancur

2. Nama Istri : Sridiyanti

Tempat dan tanggal lahir : Upit, 29 September 1992
Agama : Katholik
Alamat : Dusun Pauhn RT/RW 001/- Desa Upit Kec. Belimbing

Bahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa akan menyerahkan hak asuh atas anak
perempuan PIHAK PERTAMA yang lahir pada tanggal 17 Desember 2020 kepada PIHAK
KEDUA, untuk dirawat dan dibesarkan dengan sebaik-baiknya.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggungjawab selaku
orangtua ataupun keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang mana setelah ini dan seterusnya dapat
di asuh dan diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 3
PIHAK KEDUA akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik-baiknya selayaknya
anak kandung PIHAK KEDUA.