SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal ini disebut
sebagai PIHAK I (PERTAMA)
1. Nama Suami
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 Januari 1990
Agama : Islam
Alamat KP. jati RT 002/003 Desa parung, Kec. Parung.
Kab. Bogor
2. Nama Istri
Tempat, tanggal lahir
Agama : Islam
Alamat • KP. Cibogo regal RT. 004/004 Desa Cibentang,
Kec, Ciseeng, Kat). Bogor
sełanjutnya disebut PIHAK (KEDUA)
1. Nama Suami
Tempat, tanggal lahir
Agama Islam
Alamat

2. Nama Istri
Tempat, tanggal lahir
Agama : Islam
Alamat
Bahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut • pasal I
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa akan menyerahkan hak asuh atas
anak laki-laki PIHAI< PERTAMA Yang lahir pada tanggal 19 Mei 2015 kepada PIHAK
KEDUA. untuk dirawat dan dibesarkan dengan sebaik-baiknya,
pasal 2
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggung jawab
selaku orang tua ataupun keluarga kepada PIHAK KEDUA, Yang mana setelah ini dan
seterusnya dapat di asuh dan diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.

pasal 3
PIHAK KEDUA akan merawat, membesarkan dan mendldik dengan sebaik-baiknya
selayaknya anak kandung PIHAK KEDUA.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal 1 tersebut diatas dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun saat ditanda tanganinya perjanjian ini.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal 1 tersebut diatas dan tidak akan
mengganggu gugat atau melakukan penuntutan baik secara moril maupun materiil
terhadap pihak kedua. Kami (pihak pertama) menyatakan tidak akan berubah pikiran
terhadap keputusanyang kami ambil sekarangini dan kami siap menerima tuntutan
perdata maupun pidana dari pihak kedua apabila kami dengan sengaja mempersulit
proses adopsi dan merubah keputusan bersama ini

Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di Malang,........
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,
1. 1. IMAM BAIHAQI, SH

2. 2. NOVITA DYAH P.