PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS PARIT HAJI HUSIN II KOTA PONTIANAK
DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA PUSAKA KECAMATAN
PONTIANAK TENGGARA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : 800/99.1/Pusk/2023
Nomor : B-624/KUA. 14. 01. PW. 01/11/2023

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Mustika Corry Kurniaty, S. T. Keb : Kepala Puskesmas Parit Haji Husin II Pontianak
beralamat di Jl. Parit Haji Husin II Komplek Pemda
II/III Pontianak Tenggara. Dalam jabatan tersebut
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Parit Haji
Husin II Pontianak, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. H. Masri, S. Ag, M. Si : Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Pusaka

beralamat di Jl. Parit Haji Husin II Gg. Arrahman
Kelurahan Bansir Darat Kecamatan Pontianak
Tenggara. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Kantor Urusan Agama (KUA), selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada calon pengantin yang dikelola
oleh pihak kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan menjalani
akad nikah di KUA Pusaka.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada calon pengantin.
b. Pembuatan Surat Keterangan Sehat untuk calon pengantin.
c. Penyuluhan kesehatan kepada calon pengantin.
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data Calon Pengantin
b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dilakukan di Puskesmas Parit Haji Husin II.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jam dinas Puskesmas Parit Haji Husin II.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada calon
pengantin.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan .
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

ATURAN PERALIHAN

Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP

Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudain atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikan perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.