PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS NAGASWIDAK
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SEBERANG ULU II
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS NAGASWIDAK
Jln. Ahmad Yani Lrg. Gumay Gg. Bangdes Kec. SU II Palembang
Telp : (0711) 514455
E-mail : puskesmasnagaswidak@yahoo.com
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PUSKESMAS NAGASWIDAK
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SEBERANG ULU II PALEMBANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 440 / 1642 / PKM – NGS / SU II / IV / 2019

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di

Palembang, pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Empat Bulan April tahun dua ribu Sembilan

belas, oleh dan antara :

1. Nama : H. Hajjaji Musaddad, S. Ag

NIP : 197309081973021002

Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama

Alamat : Kantor Urusan Agama Kecamatan Seberang Ulu II Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Seberang Ulu II

Palembang, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : drg. Bencas Nainggolan

NIP : 196612181993011001

Jabatan : Plt Kepala Puskesmas Nagaswidak

Alamat : JL .A. Yani Lrg. Gumay Gg. Bangdes Rt. 19 SU II Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Nagaswidak, selanjutnya disebut “

PIHAK KEDUA”;

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian

kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin dengan syarat dan ketentuan sebagai

berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Piak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua

2. Pihak Kedua sepakat memberikan pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama

PASAL 2
PROSEDUR PELAYANAN

1. Umum

Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada calon pengantin yang dikelola oleh

pihak pertama dengan ketentuan :

a. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat dan menandatangani perjanjian kerjasama

pelayanan kesehatan .

b. Kriteria calon pengantin yang di layani adalah calon pengantin yang akan menjalani akad

nikah di KUA kecematan seberang ulu II.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :

a. Penyuluhan kesehatan kepada calon pengantin

b. Memberikan imunisasi kepada calon pengantin

c. Pemberian kartu tanda di imunisasi TT kepada calon pengantin

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan data calon pengantin

b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan

c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan

PASAL 3
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di kantor KUA kecamatan seberang ulu II maupun di

Puskesmas Nagaswidak sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

PASAL 4
WAKTU PELAYANAN

Waktu Pelayanan Sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

 PASAL 5
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PASAL 6
PENYELISIHAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju

menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

PASAL 7
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 5,

dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang

menyangkut kedua belah pihak.

PASAL 8
ATURAN PERALIHAN

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan

atas persetujuan kedua belah pihak.

2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas perjanjian kedua belah

pihak.

Demikianlah perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Kantor Urusan Agama Plt Kepala Puskesmas Nagaswidak
Kecamatan SU II

H. Hajjaji Musaddad, S. Ag drg. Bencas Nainggolan

Nip. 197309081973021002 Nip. 196612181993011001