PERJANJIAN KERJASAMA

NO. 18.12.14/ 400/ 08.SPK/ 2019

ANTARA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TANJUNG BERINGIN
DENGAN
PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI CALON PENGANTIN

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Bagi Calon Pengantin yang

selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Kantor Urusan
Agama Kec. Tanjung Beringin Kab. Serdang Bedagai pada hari Senin tanggal 24
Juni 2019, oleh dan antara :

I. H.Makmur, MA selaku Kepala KUA Kec. Tanjung Beringin yang berkedudukan

dan berkantor di Jl.Perintis Kemerdekaan Kecamatan Tanjung Beringin dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk
dan atas nama serta mewakili KUA Tanjung Beringin selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”;

II. drg. Rina Manurung selaku Kepala Puskesmas Tanjung Beringin yang
berkedudukan dan berkantor di Jl.Perintis Kemerdekaan nomor 68 Kecamatan
Tanjung Beringin, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut.,
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Puskesmas
Tanjung Beringin, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Halaman 1
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan bagi calon pengantin

dari Pihak Kedua
2. P ihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan bagi calon pengantin
yang diutus dari Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada calon pengantin
yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan bagi Calon Pengantin.
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan
mengikuti proses pencatatan nikah di KUA Kec. Tanjung Beringin.

2. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data Calon Pengantin

b. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan.

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

a. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :

 Pemeriksaan fisik;
 Pemeriksaan penunjang;
 Pemberian imunisasi;
 Pelayanan gizi;
 Konsultasi kesehatan calon pengantin.

b. Menyampaikan Surat Keterangan Kesehatan Calon Pengantin kepada Pihak

Pertama

Halaman 2
 TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dilakukan di Puskesmas Tanjung Beringin

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan pada Hari Senin sampai dengan Jumat sesuai dengan jam
pelayanan Puskesmas Tanjung Beringin.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Calon pengantin.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku terhitung secara efektif sejak tanggal 24 Juni 2019
2. Perjanjian ini berakhir sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
3. Apabila PARA PIHAK tidak berkeinginan /sepakat untuk mengakhiri perjanjian
ini maka batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai
PARA PIHAK sepakat untuk mengakhiri perjanjian.
4. Apa bila ada salah satu dari PARA PIHAK ingin mengakhiri perjanjian, maka
PIHAK yang berkeinginan berkewajiban memberi tahukan pada salah satu
PIHAK minimal 1 (satu) bulan sebelum perjanjian diakhiri.
5. Apa bila perjanjian diakhiri, segala kewajiban PARA PIHAK harus diselesaikan
tanpa merugikan salah satu dari PARA PIHAK.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

Halaman 3
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing

sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KANTOR URUSAN AGAMA PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN
KEC. TANJUNG BERINGIN KEC. TANJUNG BERINGIN

H.MAKMUR, MA DRG. RINA MANURUNG

Kepala KUA Kepala Puskesmas

Halaman 4
1