PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG KECAMATAN RUPAT UTARA

Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN RUPAT UTARA
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : 440/UPT-TU/2021/___

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Ratna Sari Lina

NIP : 19770611 200904 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan
Rupat Utara Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Rupat Utara
Unit Kerja : Kantor Urusan Agama Kecamatan Rupat Utara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Rupat Utara
Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-masing sepakat untuk
menyelenggarakan Perjanjian Kerjasama peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan Calon
Pengantin di UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara, dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagai berikut:

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada calon pengantin yang dikelola
oleh pihak kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan kesehatan yaitu:
a. Pihak Pertama sepakat memberikan pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
b. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang terdaftar di Kantor
Urusan Agama (KUA) dan akan menjalani akad nikah.
3. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat Utara.
4. Kantor Urusan Agama (KUA) adalah KUA Rupat Utara.

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada calon pengantin.
2. Menurunkan angka kematian ibu dan bayi dengan merencanakan dan mempersiapkan
kehamilan yang sehat dan aman.
3. Menjadikan Puskesmas dan KUA sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan, keterampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi calon pengantin.
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan kedua calon pengantin (HIV/AIDS, Hepatitis, dan
penyakit lainnya).
2. Melakukan konseling kesehatan reproduksi dan seksual kedua calon pengantin
3. Melakukan konseling KB, Gizi dan perencanaan hamil yang sehat.
4. Pemberian imunisasi TT pada wanita calon pengantin.
5. Pemberian surat keterangan kesehatan/sertifikat kepada calon pengantin.

Pihak kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. Menyiapkan dan mengirimkan data calon pengantin setiap 1 bulan sekali.
2. Mengarahkan calon pengantin untuk mengikuti penyuluhan kesehatan reproduksi,
pemeriksaan kesehatan dan pelayanan kesehatan lainnya kepada kedua calon
pengantin.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4

Pelayanan kesehatan dilakukan di UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan Rupat

Utara.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 5

Waktu pelayanan sesuai dengan jam Kerja UPT Puskesmas Tanjung Medang Kecamatan
Rupat Utara. Jadwal pelaksanaan akan dimformasikan oleh pihak pertama secara langsung
kepada calon pengantin sebulan sebelum akad nikah.

PEMBIAYAAN
Pasal 6

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
PARA PIHAK sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku bagi masing-masing
PIHAK.

JANGKA WAKTU
Pasal 7

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 8

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Tanjung Medang

Pada Tanggal : 01 Februari 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. RATNA SARI LINA ...........................................

NIP. 19770611 200904 2 001 NIP. ...............................