PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Nomor : 440/SK/057/PKM.MGJ/I/ 2019
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LEMAHSUGIH
Nomor : B-006/Kua.10.10.17/HM.01/01/2019

Pada hari ini Rabu tanggal sembilan bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas di Majalengka,
telah diadakan kesepakatan antara dan oleh yang bertanda tangan dibawah ini :

1. UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA, yang berkedudukan di Jalan Raya Pasirhanja

Lemahsugih Kode Pos 45465 Telepon 085314895759 Email:
margajayapuskesmas@gmail.com, dalam hal ini diwakili oleh Hj. Mela Handayani, S. ST
selaku Kepala UPTD Puskesmas Margajaya, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut
berdasarkan Surat Keputusan BUPATI Majalengka Tanggal 30 Desember 2016 Nomor
800/Kep.301-BKD/2016 tetang Pengangkatan Pejabat Fungsional Sebagai Kepala UPTD
Puskesmas di lingkungan Pemerintahan Kabupaten Majalengka , selaku dan bertindak untuk
dan atas nama UPTD Puskesmas Margajaya.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LEMAHSUGIH, berkedudukan di Jl.

Suryaningrat No. 720 Desa Lemahputih Kecamatan Lemahsugih 45465. Dalam hal ini diwakili
oleh H. Nanang Sudrajat selaku Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Lemahsugih
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan surat keputusan Kementerian
Agama Tanggal 27 November 2018 Nomor 6221/Kw.10/I.2/KP.07.6.11/2018 tentang
Pengangkatan Kepala KUA Kecamatan di lingkungan Kementrian Agama Kabupaten
Majalengka, selaku demikian bertindak untuk dan atas nama Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Lemahsugih
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya disebut PARA PIHAK) sepakat untuk
mengadakan kerjasama dengan ketentuan diatur dalam pasal-pasal berikut:

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud dalam perjanjian ini :

1. UPTD Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. Kantor Kementrian Agama adalah Kantor Kementrian Agama Kecamatan Margajaya

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Perjanjian ini meliputi:

1. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi dan Pemeriksaan Kesehatan pada Calon Pengantin
2. Pembinaan Kesehatan jamaah Haji di wilayah kerja UPTD Puskesmas Margajaya

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi dan Pemeriksaan Kesehatan pada Calon Pengantin
mempunyai maksud untuk meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang kesehatan
reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan,
persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, tujuannya adalah untuk menurunkan
angka kesakitan, penyakit menular seksual, menurunkan Angka Kematian Ibu dan Angka
Kematian Bayi serta kecacatan lahir pada anak, selain itu memberikan kemudahan pelayanan
kesehatan pada calon pengantin
2. Pembinaan kesehatan jamaah haji merupakan kegiatan penyuluhan bimbingan manasik
kesehatan haji, penyebarluasan informasi atau kegiatan lainnya untuk menunjang
tercapainya hidup sehat yang dilaksanakan sejak jama’ah mendaftar sampai empat belas
hari sejak kepulangan dari Arab Saudi

PASAL 4
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA :
a. Melakukan penyuluhan dan pemeriksaan calon pengantin dengan rincian sebagai
berikut : Penyuluhan Kesehatan tentang kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit
menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan, dan perencanaan
kesehatan keluarga
b. Memberikan pelayanan Imunisasi TT Calon Pengantin

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 c. Melakukan pemeriksaan calon jemaah haji dengan rincian sebagai berikut:
1. Anamnesa
a. Identitas Jemaah haji, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no telepon,
pekerjaan, pendidikan, status perkawinan.
b. Riwayat kesehatan sekarang, terdahulu dan penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik, meliputi :
a. Tanda-tanda vital : Tensi, pols/nadi, respirasi/pernafasan, suhu
b. Postur tubuh : BB, TB, Lingkar Perut
c. Pemeriksaan fisik, meliputi : kulit, kepala, mata, telinga, leher, pembuluh getah
bening, thorax ( paru-paru, jantung), perut ( meliputi semua organ dalam perut),
ekstremitas ( kekuatan otot dan refleks), urogenital dan rectum.
3. Pemeriksaan penunjang, meliputi :
a. Laboratorium
b. Rontgen
c. EKG
4. Diagnosis
5. Penetapan tingkat resiko, meliputi :
a. Usia lebih dari 60 tahun
b. Memiliki factor resiko
6. Rekomendasi/ saran / tindak lanjut

2. Tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:

a. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
b. Menyiapakan surat pengantar untuk catin mendapatkan pelayanan KIE/ Konseling dari
pelayanan kesehatan

PASAL 5
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Kantor Kementrian Agama maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia

PASAL 6
WAKTU PELAYANAN
Pelayanan dilaksanakan sesuai jam pelayanan dan hari kerja kecuali untuk keadaan tertentu atas
kesepakatan PARA PIHAK

PASAL 7
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku dalam jangka waktu 3 ( tiga) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan ketentuan harus ada pemberitahuan kehendak dari
salah satu pihak kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat dalam waktu 1 (satu)
bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini.
3. Dalam hal terjadi perjanjian perpanjangan, ketentuan-ketentuan pada perjanjian ini dapat
dirubah.
PASAL 9
EVALUASI KEGIATAN
PARA PIHAK bersama satuan kerja terkait akan mengadakan rapat koordinasi dan evaluasi
minimal 1 (satu) kali dalam setahun yang waktunya akan dimusyawahkan bersama.

PASAL 10
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini berakhir dalam hal:
1. Jangka waktu perjanjian telah jatuh tempo
2. Pembatalan atau pemutusan perjanjian atas kesepakatan kedua belah pihak;
3. Pembatalan atau pemutusan perjanjian secara sepihak;
4. Perjanjian ini batal demi hukum, apabila bertentangan dengan Peraturan perundangan yang
berlaku.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini PARA PIHAK wajib sebelumnya
menyelesaikannya secara musyawarah kekeluargaan.
2. Jika cara penyelesaian perselisihan tersebut pada ayat (1) tidak tercapai, PARA PIHAK
menyatakan memilih domisili hukum pada kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Majalengka.
PASAL 12
ATURAN PERALIHAN
1. Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu, dapat dilakukan kedua belah pihak
apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak
2. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak
3. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 PASAL 13
PEMBERITAHUAN

Setiap pemberitahuan atau komunikasi lainnya sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian

inidilaksanakan melalui media komunikasi surat tertulis dan electronic email dengan alamat
sebagai berikut:

A. PIHAK PERTAMA
B. PIHAK PERTAMA
Alamat : Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Telepon : 085314895759
Email : margajayapuskesmas@gmail.com

C. PIHAK KEDUA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KECAMATAN LEMAHSUGIH
Jalan Suryaningrat No. 720 Ds. Lemahputih Kec. Lemahsugih
NomorTelepon : (0262) 428516
Email : kua.lemahsugih@gmail.com

Pasal 14
PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dibuat dengan
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dengan kekuatan hukum yang sama, masing-masing 1 (satu)
untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KECAMATAN LEMAHSUGIH KEPALA UPTD PUSKESMAS
MARGAJAYA

H. NANANG SUDRAJAT
NIP. 19660706 199403 1 006 Hj. MELA HANDAYANI, S. ST
NIP. 19740614 199303 2 001

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA