KUESIONER DAN FORMAT PENGOLAHAN DATA

KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT PELAYANAN BP UMUM / KIA-KB/ MTBS / IGD/ PONED/ _______*
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Tanggal Survey : Jam Survey □ 08.00 - 12.00 *
□ 03.00 - 17.00*
PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : ……………. Tahun

Pendidikan : SD SMP SMA SI S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA

Jenis Pelayanan yang Diterima : ……………………………………………………..

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf jawaban masyarakat/responden)

1 Bagaimana pendapat saudara tentang P*) 6 Bagaimana pendapat saudara

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan tentang kompetensi/kemampuan
jenis pelayanannya petugas dalam pelayanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang susuai 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten 4

2 Bagaimana pemahaman saudara tentang 7 Bagaimana pendapat saudara

kemudahan prosedur pelayanan di unit ini perilaku petugas dalam pelayanan
a. Tidak Mudah 1 terkait kesopanan dan keramahan
b. Kurang mudah 2 a. Tidak sopan&ramah 1
c. Mudah 3 b. Kurang sopan&ramah 2
d. Sangat mudah 4 c. Sopa&ramah 3
d. Sangat sopan&ramah 4
3 Bagaimana pendapat saudara tentang 8 Bagaimana pendapat saudara
kecepatan waktu dalam memberikan tentang kualitas sarana dan
pelayanan prasarana
a. Tidak cepat 1
a. Buruk 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3 b. Cukup buruk 2
d. Sangat cepat 4 c. Baik 3
d. Sangat baik 4
4 Bagaimana pendapat saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
a. Sangat mahal 1
b. Cukup mahal 2
c. Murah 3
d. Gratis 4
5 Bagaimana Pendapat saudara tentang 9 Bagaimana pendapat saudara
kesesuaian pelayanan antara SOP dengan tentang penanganan pengaduan
hasil yang diberikan pengguna layanan
a. Tidak sesuai 1
a. tidak ada 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 b. ada tapi tidak berfungsi 2
d. Sangat sesuai 4 c. berfungsi kurang maksimal 3
d. dikelola dengan baik 4

Saran dan Kritik : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….