MOU PUSKESMAS

PERAWATAN GESER DAN

KUA KECAMATAN SERAM
TIMUR
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

SEPTEMBER 29, 2022

PUSKESMAS PERAWATAN GESER
JL. MAYOR ABDULLAH, DESA GESER, KECAMATAN SERAM TIMUR
 PERJANJIAN KERJA SAMA ( MEMORANDUM OF UNDERSTANDING)
PUSKESMAS PERAWATAN GESER DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA (KUA) KECAMATAN SERAM TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : USMAN DAENG TAHA

NIP : 19650228 198903 1 012
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Geser
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

b. Nama : KAMARUDIN KELSABA, S.AG

NIP : 19720701 200312 1 005
Jabatan : KEPALA KUA SERAM TIMUR
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan
Seram Timur selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak pertama

2. Pihak pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada calon pengantin yang
dikelola oleh pihak kedua dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangai
perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan
menjalani akad nikah di KUA Kecamatan Seram Timur

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama sebagai berikut :

a. Pemberian imunisasi kepada calon pengantin
b. Pembuatan surat keterangan kesehatan untuk calon pengantin
c. Penyuluhan kesehatan reproduksi dan seksual kepada calon pengantin.
 d. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan HIV/AIDS, dan Narkoba
e. Pihak pertama wajib memberikan sertifikat layak kawin bagi calon pengantin
yang telah melakukan pemeriksaan pada poin a,b, c dan d sebagai
persyaratan kepihak kedua

3. Pihak kedua mempunyai kewajiban

a. Menyiapkan dan mengirimkan data calon Pengantin setiap 2 minggu sekali
b. Mengarahkan calon pengantin untuk mengikuti penyuluhan kesehatan
reproduksi dan seksual yang dilaksanakan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di KUA maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke KUA dengan
tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal
b. Biaya konsumsi penyuluhan yang diselenggarakan di Puskesmas.

2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :

a. Biaya penyelenggaraan Penyuluhan yang diselenggarakan di KUA.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani,

Geser, 29 September 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala KUA Kec. Seram Timur Kepala Puskesmas Perawatan Geser

KAMARUDIN KELSABA, S.AG. USMAN DAENG TAHA