PERJANJIAN KERJASAMA 

            PUSKESMAS KARANGANOM 
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
DENGAN
KUA KECAMATAN KARANGANOM
KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN
KLATEN

Nomor : 440/020/14.18/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama    : Heriyanto, SKM

Jabatan  : Kepala Puskesmas 
Unit Kerja: Puskesmas Karanganom
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Karanganom ,Dinas Kesehatan  Kabupaten
Klaten. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama     : Muslih, SAg, MM

Jabatan     : Kepala KUA
Unit Kerja : KUA Karanganom
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KUA Karanganom, Kementrian Agama Kabupaten
Klaten, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama  kepada calon pengantin di wilayah kecamatan
karanganom yang dikelola bersama oleh Pihak Pertama dan Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan Kelas Calon Pengantin diwilayah karanganom dalam rangka
mempersiapkan diri baik fisik,mental,maupun psikososial guna tercapainya keluarga yang sehat
dan generasi yang berkualitas.
2. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang mendaftarkan diri / meminta
rekomendasi pernikahannya ke KUA Karanganom.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Karanganom Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
4. KUA adalah KUA Kecamatan Karanganom, Kementrian Agama  KabupatenKlaten.
5. Calon pengantin adalah Calon pengantin yang mendaftarkan diri / meminta rekomendasi
pernikahannya ke KUA Karanganom.
6. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
a. Pemeriksaan kesehatan fisik dipuskesmas karanganom
b. Penyuluhan kesehatan reproduksi bagi catin pada kelas Catin yamg dilaksanakan di KUA
Karanganom
c.
 Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada calon
pengantin
2. Menurunkan AKI, AKB dan Stunting
3. Menjadikan Puskesmas dan KUA sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling
kesehatan reproduksi bagi calon pengantin

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan dalam rangka mempersiapkan diri baik
fisik,mental,maupun psikososial guna tercapainya keluarga jsehat dan generasi yang berkualitas
2. Memeriksa Kesehatan Calon Pengantin
3. Mensosilisasikan tentang Kesehatan Reproduksi bagi calon pengantin
4. Berkoordinasi dengan pihak kedua terkait dengan kondisi calon pengantin
5. Menyiapkan absensi kelas catin
6. Menyiapkan soal pre test dan posttest
7. Membuat hasil laporan kegiatan kelas catin
8. Membuat anggaran untuk kegiatan kelas catin

Pelayanan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
1. Memantauan dan membinaan calon pengantin untuk melakukan  pemeriksaan kesehatan pra nikah
dan mengikuti kegiatan bimbingan perkawinan
2. Berkoordinasi dengan pihak kedua terkait dengan kondisi calon pengantin
3. Mempersiapkan jadwal kegiatan kelas catin secara berkala
4. Membuat undangan calon pengantin dalam kegiatan kelas catin
5. Menyiapkan tempat pelaksanaan kegiatan kelas catin
6. Membuat Reportase Kegiatan kelas catin

Pasal 4 
TEMPAT PELAYANAN

Pemeriksaan kesehatan calon pengantin dapat di laksanakan di Puskesmas Karanganom dan untuk kelas
calon pengantin diselengggarakan di KUA karanganom

Pasal 5
WAKTU PELAKSANAAN

Waktu pelaksanaan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak yaitu hari jumat

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
 Pasal 7 
PENYELESAIAN DAN  PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8 
ATURAN      PERALIHAN
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 7, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak

Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belahpihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                Dibuat dan ditandatangani di :Karanganom

Pada tanggal:                         :  01 Januari  2019

Pihak Kesatu                                    Pihak Kedua

Heriyanto, SKM.                              Muslih,SAg, MM

NIP. 19680710 199203 1 013                                            NIP. 196211261993021001