Formulir Klaim Pelayanan Primer

11230701 - JATINOM
Identitas Pasien No Kunjungan: 112307010922P001782

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 07/10/1972

Nomor Kartu Peserta : 0001084233104 Umur : 49 tahun 11 bulan 23 hari
NIK : 3310204710720004 Tanggal Pelayanan : 30/09/2022
Nama : ENDANG SUPIYATI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : padangan
Nomor HP : 082313554934

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 89 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 71.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 27.73 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah Puasa (GDP): Hasil ( 213.00 )- Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : dr. Rizza Devi Amalia

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Rizza Devi Amalia

28/10/2022 07:44:39