PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pemuda 313 Telp. (0272) 326466 Klaten 57412
KLATEN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan
di bawah ini :
I. Nama : dr. Cahyono Widodo,M.Kes
NIP : 19670210 199603 1 006
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
Selanjutnya disebut sebagai Pihak PERTAMA

II. Nama : dr. Bekti Wahyuni

NIP : 196306071989102002
Jabatan : Kepala Puskesmas Jatinom
Instansi : Puskesmas Jatinom
Selanjutnya disebut sebagai Pihak KEDUA

Dengan ini, Pihak PERTAMA menyerahkan kepada Pihak KEDUA barang berupa :
Harga Satuan Total Harga
No Nama Barang Jumlah
(Rp) (Rp)

1 FORM TB 01 100 lembar 1.350 135.000

2 FORM TB 04 1 set 38.600 38.600

4 FORM TB 05 2 set 23.700 47.400

5 FORM TB 06 2 set 44.000 88.000

PIHAK KEDUA menerima penyerahan barang dari PIHAK PERTAMA dengan lengkap dan selanjutnya
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Klaten, 16 Januari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala Puskesmas Jatinom Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten

dr. Bekti Wahyuni dr. Cahyono Widodo, M.Kes

NIP. 19630607 198910 2 002 NIP. 19670210 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Pemuda 313 Telp. (0272) 326466 Klaten 57412
KLATEN