SURAT PERNYATAAN KODE ETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aliatus Solikhah

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarnegara,7 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Griya Satria,Blok K 10 Rt 03/07,Sumampir
Kec.Purwokerto Utara
Nomor Anggota : 33020111384
Nomor STR : 14 14 5 2 1 12-0309815

Dengan ini menyatakan,

Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan profesi serta taat mematuhi kode etik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Organisasi Profesi dan Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti melanggar kode etik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

Purwokerto, 30 September 2017

yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Aliatus Solikhah, Amd. AK)

No.KTA : 3302 01 11384
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II PURWOKERTO UTARA
Jl. Jatisari No 29 Sumampir Telp. (0281) 639110 Purwokerto

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.MARIA VALENTINA

Jabatan : Kepala Puskesmas II Purwokerto Utara
Unit Kerja : Puskesmas II Purwokerto Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : ALIATUS SOLIKHAH, Amd. AK

No.STR : 14 14 5 2 1 12-0309815
No.SIP : 025/BMS/SIK/P/VII/2016
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Oktober tahun 2012 s/d September
tahun 2013 dengan jumlah sampel sebanyak .............. Sebagai mana logbook terlampir.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto, 30 September 2017

Kepala Puskesmas II Purwokerto Utara

dr. MARIA VALENTINA

NIP. 19720812 200212 2 004