Tulungagung, 05 Juli 2023.

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
di-
TULUNGAGUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Elisa Destia Indah Natalia, A.Md., Farm
No. STRTTK : 19861229/STRTTK_35/2022/206496
Tempat / Tanggal Lahir : Lumajang / 29 Desember 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : SMF/ D3 Farmasi/ Sarjana Farmasi *)
Tahun lulusan : 2022
Alamat Rumah : Desa Kalangan RT 02 RW 06 Ngunut Tulungagung
Telp. 085853932006
Nama Sarana ke-1 : RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung
Nama Sarana ke-2 : APOTEK KHONISA
Alamat : Jl. Pahlawan Gg I No. C-1 Rejoagung Kec. Kedungawaru
Tulungagung
Nama Sarana ke-3 : -
Alamat : -
Nomor HP : 085853932006
E-mail : elisadestia@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan ;
a. Fotokopi STRTTK;
b. Surat Pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan
pekerjaan kefarmasian **)
c. Surat Rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian
d. Pas Photo berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar; 3 x 4 sebanyak 2
lembar
e. Fotocopy KTP
f. SIP TTK yang lama

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( Elisa Destia Indah Natalia )

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Timur

*) dicoret yg tidak sesuai pendidikan pemohon

** ) tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di Toko Obat

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI LOKASI PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elisa Destia Indah Natalia, A.Md., Farm

Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 29 Desember 1986

Alamat : Desa Kalangan RT 02 RW 06 Ngunut Tulungagung

Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki lokasi praktik antara lain :
1. RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
2. APOTEK KHONISA
3. -

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 05 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan,

( Elisa Destia Indah Natalia )