Kepada Yth,

Kepala Satlak PTSP

Kelurahan DUREN TIGA
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Registrasi : 1H30D3
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK : 3174085808870001
Nama Lengkap : dr. Reza Dyan Perdani
Alamat : JL. KALIBATA TENGAH X NO. H-26 RT/RW:008/03 KEL. KALIBATA
KEC. PANCORAN , KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN, DKI
JAKARTA 12740
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 18 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Telepon : 082395814033
Email : rdperdani@gmail.com
Kewarganegaraan : INDONESIA
II. IDENTITAS TEMPAT PRAKTIK
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 3121100219140737
Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : 18 Agustus 2024
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL "VETERAN" JAKARTA
Tanggal Lulus : 20 Februari 2013
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 01.04.0.21.1288/135086/08.2024
Status Kepegawaian : PNS
Surat Keterangan dari Pimpinan : Nomor : 2834/-082.9
(diisi jika PNS atau TNI-Polri)
Tanggal Surat : 17 Mei 2019
NPWP Tempat Praktik : 00.311.081.4-061.000
Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN
Alamat Tempat Praktik : PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN 1 JL. POTLOT II NO.6
RT/RW:001/06 KEL. DUREN TIGA KEC. PANCORAN , KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN , DKI Jakarta 12760
Latitude Longitude : 6° 10.927 S 106° 49.725 E
Telepon : 0217974024
Fax : 0217974024
Email : puskesmas_pancoran@yahoo.co.id
Jadwal Praktik :

1. Hari Praktik : Senin - Kamis Jam Praktik : 07.30 - 16.00

2. Hari Praktik : Jumat Jam Praktik : 07.30 - 16.30
III. DATA TEMPAT PRAKTIK LAINNYA
Tempat Praktik Pertama
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :
Tempat Praktik Kedua
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) -
BUKAN Penanggung Jawab Faskes. Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 22 Mei 2019

Pemohon,

(REZA DYAN PERDANI)