FORMULIR DATA SKRINING KESEHATAN TERINTEGRASI

DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

Data Pribadi
Tanggal Pemeriksaan : .....................................................................................................
Lokasi : .....................................................................................................
No. KTP/NIK : .....................................................................................................
No BPJS : .....................................................................................................
Nama : .....................................................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl.…………………..…..………………RT..........RW………..
Kel……………………..….Kec…………………..…………..
Nomor HP : …………………..……………………………………………..
Pendidikan : Perguruan Tinggi / SMA / SMP / SD / Tidak sekolah
Pekerjaan : TNI / Polri / Karyawan Swasta / PNS / IRT / Lainnya
Status : Belum Menikah / Menikah / Janda atau Duda
Nama Ibu Kandung :

Riwayat PTM pada Keluarga ()

 DM  Hipertensi  Jantung  Stroke  Asma
 Kanker  Kolesterol  Benjolan Payudara

Riwayat PTM pada Diri Sendiri ()

 DM  Hipertensi  Jantung  Stroke  Asma
 Kanker  Kolesterol tinggi

Riwayat PM ()
 TB  Hepatitis C

DAFTAR TILIK
No BAGIAN Tanda Tangan Petugas
1 Skrining TB
2 Skrining HIV
3 Skrining Hepatitis C
4 Skrining status Imunisasi TT (khusus WUS 15 – 39 thn
dan kondisi psikis saat pemeriksan
6 Skrining PTM dan Pemeriksaan Fisik
7 Laboratorium
 SKRINING TBC
No Gejala TBC Ya Tidak Ket
1 Batuk berdahak selama > 2 minggu
2 Batuk Berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Sesak napas dan nyeri dada
7 Pernah minum OAT sebelumnya (beri contoh)
8 Adakah keluarga / tetangga yang pernah sakit TB / pengobatan paru lama
Kesimpulan : Terduga* / Bukan terduga (coret yang tidak perlu)
*Lanjutkan pengisian form TB 05 dan Pemeriksaan sputum *Lanjutkan ke form rujukan

Dokter PJ TB,

………………………

SKRINING HIV
No PERTANYAAN Ya, kapan Tidak
1 Pernah tes HIV sebelumnya
2 Hubungan seks vaginal berisiko
3 Hubungan anal seks berisiko
4 Bergantian peralatan suntik
5 Apakah Anda pernah menerima transfusi darah?
6 Transmisi ibu ke anak
7 Kesediaan untuk tes

Petugas PJ HIV,

………………………

SKRINING HEPATITIS C
No PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah Anda pernah menerima transfusi darah?
2 Apakah Anda pernah menjalani cuci darah?
3 Apakah Anda pernah menjalani operasi?
4 Apakah Anda pernah menjalani operasi gigi?
5 Apakah Anda pernah ditato atau ditindik?
6 Apakah Anda pernah tertusuk jarum suntik tidak steril?
7 Apakah Anda pernah dipenjara sebelumnya?
8 Tinggal 1 rumah dengan penderita hepatitis C

Petugas PJ Hepatitis,

………………………
 Skrining Status Imunisasi TT/Td Wanita Usia Subur (15-39 Tahun)
a. Apabila data imunisasi saat bayi tercatat pada kartu imunisasi atau buku KIA maka
riwayat imunisasi TT pada bayi dapat diperhitungkan.
b. Bila hanya berdasarkan ingatan, maka penapisans dapat dimulai dengan imunisasi
saat BIAS untuk WUS yang lahir pada dan setelah tahun 1977. Umur yang lahir
sebelum tahun 1977 langsung dimulai dengan pertanyaan imunisasi saat catin dan
hamil.

Riwayat Imunisasi TT Pernah/ Tidak mendapat Kesimpulan status

imunisasi TT imunisasi
Riwayat BIAS ( untuk WUS yang lahir sesudah tahun 1977)
Kelas 1 Ya/ Tidak T .....
Kelas 2 Ya/ Tidak T .....
Kelas 3 Ya/ Tidak T .....
Kelas 4 Ya/ Tidak T .....
Kelas 5 Ya/ Tidak T .....
Kelas 6 Ya/ Tidak T .....
Saat Calon Pengantin Ya/ Tidak T .....
(Catin)
Saat hamil T .....
Hamil anak pertama T .....
Hamil anak kedua T .....
Hamil anak ketiga T .....
Status Imunisasi sekarang ( Total Imunisasi TT yang sudah T ...
didapat)
*Jika Tidak lengkap, Lanjutkan ke form rujukan

Petugas PJ Imunisasi,

………………………

SKRINING PTM
No. Faktor Risiko Jawaban () Masalah ()
1 Merokok Ya (perokok aktif atau pasif)
Tidak
2 Kurang aktivitas Ya (kurang dari 3 kali per minggu)
fisik Tidak (3 kali atau lebih minggu)
3 Kurang sayur buah Ya (kurang dari 5 porsi per hari)
Tidak (5 porsi atau lebih per hari)
4 Konsumsi alkohol Ya
Tidak
Pemeriksaan Fisik dan pengukuran :
No. Indikator Hasil Nilai Normal Masalah ()
1 Tekanan darah ………….. Sistole : <140 Normal
Diastole : <90 Tinggi
2 Tinggi badan ………….. cm - -
3 Berat badan ………….. kg - -
4 IMT ………….. Normal: 23 Normal
Lebih: 23-25 BB lebih
Obesitas: 25 Obesitas
5 Lingkar perut ………….. cm L : < 90 Normal
P : < 80 Obesitas sentral

8 Benjolan di Ada Tidak ada …………………

payudara Tidak ada
9 Gangguan Ada Tidak ada …………………
penglihatan Tidak ada
10 Gangguan Ada Tidak ada …………………
pendengaran Tidak ada

Pemeriksaan Lainnya :
No. Pengukuran/Pemeriksaan Hasil Keterangan
1 Benjolan abnormal Ada Tidak ada
payudara

Penanganan yang diberikan :

Konseling berhenti merokok
Konseling diet sehat
Konseling kesehatan indra mata / telinga
Rujuk ke Fasilitas Kesehatan / Puskesmas …………………..
(lanjut ke surat rujukan)

Pemeriksa,

…………………….
 PERSETUJUAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(Diisi saat pendaftaran)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal lahir / Umur :
Tanggal pemeriksaan :
Tempat pemeriksaan :
Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa pengambilan darah untuk
pemeriksaan:

1. GDS 2. HIV 3. Hepatitis C

Peserta,

……………………….

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(Diisi setelah pemeriksaan)

Nilai Rujukan
No Jenis pemeriksaan Hasil Ket
1 GDS < 200 mg/dL
2 HIV Non reaktif

3 Hepatitis C Non Reaktif

*Untuk hasil abnormal, dirujuk kembali ke dokter

Analis Laboratorium,

……………………….
 FORMULIR RUJUKAN FORMULIR RUJUKAN
(untuk dibawa ke fasilitas kesehatan) (untuk dibawa ke fasilitas kesehatan)

Kepada Yth. Kepada Yth.

……..……………………… ……..………………………
……..……………………… ……..………………………
di Tempat di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengirimkan: Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengirimkan:

Nama : ............................................ L / P Nama : ............................................ L / P

Usia: ................................................... tahun Usia : ................................................... tahun
Alamat : ................................................................................................... Alamat : ...................................................................................................

Bahwa dari pemeriksaan skrining kesehatan pada tanggal ………..…......... Bahwa dari pemeriksaan skrining kesehatan pada tanggal ………..….........
berlokasi di ……..............…..…..............., yang bersangkutan memerlukan berlokasi di ……..............…..…..............., yang bersangkutan memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut berupa: .................................................................. pemeriksaan lebih lanjut berupa: ..................................................................
Atas bantuannya disampaikan terima kasih. Atas bantuannya disampaikan terima kasih.
Jakarta, ………………… Jakarta, …………………
Pemeriksa, Pemeriksa,

.………………………………….. .…………………………………