PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

FORMULIR SKRINING TB
NAMA :
UMUR :
No Hp :
ALAMAT :
Tanggal :
NO Gejala dan tanda TB YA Tidak

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher)
dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-paru /TB
/Pengobatan paru lama
10 Penyakit lain
- Asma - PPOK
- DM - HIV/ AIDS

Petugas

(.....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Formulir TB Anak
NAMA :
UMUR :
No Hp :
ALAMAT :
TANGGAL :
Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Laporan
Kontak TB Tidak _ keluarga,BTA BTA ( + )
jelas (-)atau BTA
tidak
jelas/tidak
tahu
Positif ( >
Uji Tuberkulin Negatif _ _ 10mm,atau >
( Mantouk ) 5mm pada
keadaan
imonokomprom
ais)
Berat badan / BB/TB < 90 % Klinis gizi buruk
keadaan gizi _ atau BB/U< atau BB/TB < _
80 % 70% atau BB/U<
60 %
Demam yang > 2 minggu
tidak di ketahui _ _ _
penyebabnya
Batuk kronis _ > 3 minggu _ _
Pembesaran >1 cm,lebih
kelenjae limfe _ dari 1 _ _
koli,aksila, KGB,tidak
inguinal nyeri
Pembekakan Ada
tulang/sendi _ pembekakan _ _
panggul,lutut,
falang
Foto thoraks Normal, Gambaran
kelainan sugestif TB _ _
tidak
jelas
Total Skor

Petugas

(......................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera
Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

FORMULIR SKRINING TB MDR

NAMA :

UMUR :

No Hp :

ALAMAT :

NO KRETERIA SUSPEK TB MDR YA Tidak

1 Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2

2 Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif srtelah
bulan ke 3 pengobatan kategori 2
3 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR musalnya
fluorokuinolon dan kanamisin
4 Pasien gagal pengobatan kategori 1
5 Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif
setelah pemberian sisipan
6 Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 )
7 Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan
kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan
8 Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang
sudah terkonfirmasi
9 HIV aktif dengan gejala TB
-

Petugas

(.....................................)