RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wachid Hasyim No. 65, Bandar Lor
Kec. Mojoroto, Kota. Kediri, Jawa Timur, 64112
Telp : (0354) 774040 | Fax :Nama : ……………………………………………
(0354) 771539 | Instagram : rsgmiikbw
ASESMEN AWAL PASIEN TB Tgl Lahir : ……………………………………………
No. RM : …………………………………………… RM 11c.1
DEWASA
NIK : ……………………………………………
(Mohon diiai atau tempelkan label jika ada)

No Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Batuk berdahak selama >2-3 minggu

2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan
didaerah leher) dengan ukuran >2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama
Sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/
TB/ pengobatan paru lama
10 Penyakit lain:
- Asma
- DM

Kediri, …………………….. Jam :

….
Perawat

( ……………………. )
Tanda tangan dan Nama Terang

01c.1/URJ/Rev.00/RSGMIIKBW/2020
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
RM 11c.2
Jl. KH. Wachid Hasyim No. 65, Bandar Lor
Kec. Mojoroto, Kota. Kediri, Jawa Timur, 64112
Telp : (0354) 774040 | Fax : (0354) 771539 | Instagram : rsgmiikbw

Nama : ……………………………………………
ASESMEN AWAL PASIEN TB Tgl Lahir : ……………………………………………
No. Rm : ……………………………………………
ANAK
NIK : ……………………………………………
(Mohon diiai atau tempelkan label jika ada)
PARAMETER 0 1 2 3 JUMLAH
Kontak TB Tidak Laporan BTA (+)
Jelas Keluarga,
BTA (-)
atau BTA
tidak jelas /
tidak tahu
Uji Tuberkulin (-) (+) (≥ 10mm atau
(Mantoux) ≥ 5mm pada
keadaan
imunokompromais)
Berat Badan / BB / TB < 90% Klinis gizi
Keadaan Gizi atau BB / U buruk atau
<80% BB / TB <
70% atau
BB / U <
60%
Demam yang ≥ 2 minggu
tidak diketahui
penyebabnya
Batuk kronis ≥ 3 minggu
Pembesaran ≥ 1cm lebih
kelenjar limfe dari 1 KGB
kolli, aksila, tidak nyeri
inguinal
Pembengkaka Ada
n tulang / perkembangan
sendi, panggul,
lutut, falang
Foto Torax Normal Gambaran
kelainan sugestif TB
tidak jelas
Total Skor

> 5 : Probable TB
Resiko kontak pasien BTA (+) dan uji tuberculin (+) tapi gejala (-) : Pemberian profilaksis INH

Kediri, …………………….. Jam :

….
Perawat

( ……………………. )
Tanda tangan dan Nama Terang

01c.2/URJ/Rev.00/RSGMIIKBW/2020
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wachid Hasyim No. 65, Bandar Lor
Kec. Mojoroto, Kota. Kediri, Jawa Timur, 64112
Telp : (0354) 774040 | Fax : (0354) 771539 | Instagram : rsgmiikbw