PROGRAM STUDI PROFESI NERS DMK : 2

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

IRNA PANDAN WANGI
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Tanggal : 22 Juni 2020 No. RM : 1274-0982

Nama : Tn. Sastrowardoyo Diagnosa Medis : TB Paru dengan DM
Tanggal lahir : 14-6-1984
Alamat : Jln. Kenari Gg.2 No.27/ Rungkut/Kota Surabaya

Penjelasan tentang :
1. √ Memperkenalkan diri perawat
2. √ Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
3. √ Penjelasan tentang penyakit yang diderita dan perawatan di RS
4. √ Penjelasan akan aturan RS (tata tertib)
a. Jam berkunjung
b. Penunggu pasien
c. Waktu makan
d. Waktu kegiatan perawatan (pemberian obat)

5. √ Penjelasan inform consent

6. √ Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama keluarga saya dirawat di
Ruang Isolasi Palem 1 dengan yang telah dijelaskan.

Keterangan : Isi dengan ”” jika sudah dilakukan

Surabaya, 22 Juni 2020

PP Keluarga

( Zakiyaturokhmah) ( Nur Shinta )