SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN RUANG INTENSIF/TINDAKAN

No Surat: 440/0924/RSUD.JTS

Yang bertanda tangan dibawah ini , DPJP RSUD JATISAMPURNA:

Nama : MARTHA
Tanggal Lahir : 15-06-1984
NIK : 3275101506840109
SKLK No. : 440/3723/KS.DINKES/2/09/21
Ruang Perawatan : ISOLASI
Tanggal Masuk : 24-09-2021

Menyatakan bahwa benar pasien tersebut dirawat di Ruang Khusus / Kelas 3 pada RSUD
JATISAMPURNA dengan diagnosis Respiratory tuberculosis unspecified, confirmed
bacteriologically and histologically

1. Pasien tersebut membutuhkan ruangan intensive atau tindakan dengan alasan Menghindari
penularan
2. Pasien akan menjalankan pemeriksaan/tindakan/operasi: ruang isolasi
3. Estimasi Biaya Rp. 4,710,000
Pernyataan Persetujuan
Dengan ini mengharapkan persetujuan dari Dinas Kesehatan Kota Bekasi untuk dilakukan
perawatan maupun tindakan tersebut. (Menyetujui/Menolak *)

Demikian surat permohonan ini kami buat sebagai syarat pembuatan Jaminan Pelayanan Pasien
Jamkesda dan dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Catatan Dinas Kesehatan :

Bekasi, 28 September 2021

Penanggung Jawab Menyetujui,
Dokter Penanggung Jawab Pasien, a.n Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Kepala Bidang SDK

dr. Nur Nina Rosrita, Sp.P

Drg Ni Made Sumartini, Mars

NIP. 19670314 199312 2003