PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA TUBAN

Jalan Wahidin Sudiro Husodo Nomor 800 Tuban
https://rsudkoesma.id email rsidkoema@tubankab.go.id (0356) 321010

BUKTI PENDAFTARAN PESERTA

PRAKTEK KLINIK
Nomor: 890//diklit/414.103.001/2022

DATA YANG SUDAH KAMI TERIMA

NAMA LENGKAP : Yusita Indhira
NIM/ NIS :P27838019038
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Sekolah : Poltekkes Kemenkes Surabaya

10 Januari - 5 Februari 2022

Tuban, 06/01/2022
Kepala Unit Diklat
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

RINI SUBANDIYAH, SE
NIP. 19640221 198310 2 001

Unit Diklat
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

PESERTA DIDIK
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Yusita Indhira

P27838019038
 Tuban, 06/01/2022 13:13:22

Nomor : 070/ /414.103.001/2022 Kepada

Sifat : Biasa Yth.
Lampiran : 1(satu) Lembar RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
Perihal : di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Poltekkes Kemenkes Surabaya nomor <<Nomor Surat> sebagaimana
pada pokok perihal surat, maka atas nama mahasiswa di bawah ini :

Nama : Yusita Indhira

Jenis Kelamin : Perempuan

NIM/NIS : P27838019038

Fakultas / Prodi / Jurusan : <<Fakultas / Prodi / Jurusan

Lokasi Praktik :

Melakukan kegiatan praktik kerja lapangan yang akan di mulai pada 10 Januari - 5 Februari 2022
di RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban.

Untuk kegiatan praktek kerja lapangan, diharapkan Bapak/Ibu,Saudara(i) untuk memfasilitasi

mahasiswa yang bersangkutan dengan tetap menerapkan protokol kesehatan.

Demikian atas kerjasamanya di sampaikan terimakasih

Plt. DIREKTUR RSUD dr. R.

KOESMA
KABUPATEN TUBAN

dr. H. ABDUL ROCHMAN

NIP. 197312282002121005

Tembusan disampaikan kepada :

1.
 Tuban, 06/01/2022 13:13:22

Nomor : 890/ /414.103.001/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua
Lampiran : 1(satu) Lembar Poltekkes Kemenkes Surabaya
Perihal : di

Menindaklanjuti Surat dari Poltekkes Kemenkes Surabaya Nomor: , sebagaimana pada

Pokok Perihal Surat, pada dasarnya kami mengijinkan kegiatan yang dimaksud dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. Mahasiswa peserta praktik wajib mengikuti prosedur pemeriksaan Swab test dengan hasil
Negatif sebelum pelaksanaan kegiatan

2. Kegiatan praktik kerja lapangan dimulai pada10 Januari - 5 Februari 2022

3. Peserta praktik sebelum melakukan kegiatan harus mengikuti arahan tentang tata cara praktik
kerja lapangan dari Unit Diklat RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban.

4. Peserta melaksanakan orientasi umum ( Tata tertip, visi dan misi rumah sakit ) dan orientasi
khusus ( BHD, PPi, K3RS ) terlebih dahulu sebelum prktik kerja lapanagn

5. Selama kegiatan praktik peserta wajib melaksanakan penerapan protokol kesehatan,

mengenakan APD sesuai dengan kebutuhan tempat praktik dan dibebankan kepada peserta

6. Peserta praktik wajib mematuhi semua tata tertib yang berlaku di RSUD dr. R. Koesma
Kabupaten Tuban

7. Dikenakan Retribusi sesuai dengan Perda Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan dan Retribusi Kelas 3 Pada RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban,
sebesar Rp.100.000,-/orang/bulan dibayarkan sebelum kegiatan dilaksanakan pada BANK JATIM
dengan Nomor Rekening 0171333334 dibuktikan dengan kwitansi pembayaran

8. Apabila ada hal-hal yang perlu dikoordinasikan mohon untuk menghubungi Unit Diklat RSUD dr.
R. Koesma Kabupaten Tuban Nomor HP: 0812-1759-6789 email: unitdiklatrsudtuban@gmail.com

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih

Plt. DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN
dr. H. ABDUL ROCHMAN
NIP. 197312282002121005