PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. KOESMA TUBAN

Jalan Wahidin Sudiro Husodo Nomor 800 Tuban
https://rsudkoesma.id email rsidkoema@tubankab.go.id (0356) 321010

BUKTI PENDAFTARAN PESERTA

PRAKTEK KLINIK
Nomor: 890/21/diklit/414.102.01/2022

DATA YANG SUDAH KAMI TERIMA

NAMA LENGKAP : Ameilya Rizky
NIM/ NIS :17.10.2.149.004
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Sekolah : IIKNU PROFESI KEPERAWATAN

17 s/d 30 januari 2022

Tuban, 14/01/2022
Kepala Unit Diklat
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

RINI SUBANDIYAH, SE
NIP. 19640221 198310 2 001

Unit Diklat
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

PESERTA DIDIK
IIKNU PROFESI KEPERAWATAN

Ameilya Rizky
17.10.2.149.004
 Tuban, 14/01/2022 19:04:00

Nomor : 070/ /414.103.001/2022 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Ruang Bougenfil
Lampiran : 1(satu) Lembar RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
Perihal :Ijin Praktik Klinik di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari IIKNU PROFESI KEPERAWATAN nomor <<Nomor Surat> sebagaimana
pada pokok perihal surat, maka atas nama mahasiswa di bawah ini :

Nama : Ameilya Rizky

Jenis Kelamin : Perempuan

NIM/NIS : 17.10.2.149.004

Fakultas / Prodi / Jurusan : <<Fakultas / Prodi / Jurusan

Lokasi Praktik : Ruang Bougenfil

Melakukan kegiatan praktik kerja lapangan yang akan di mulai pada 17 s/d 30 januari 2022 di
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban.

Untuk kegiatan praktek kerja lapangan, diharapkan Bapak/Ibu,Saudara(i) untuk memfasilitasi

mahasiswa yang bersangkutan dengan tetap menerapkan protokol kesehatan.

Demikian atas kerjasamanya di sampaikan terimakasih

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

NIP. 19691003 200212 1 007

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ruang Bougenfil
 Tuban, 14/01/2022 19:04:00

Nomor : 890/ /414.103.001/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua IIKNU TUBAN
Lampiran : 1(satu) Lembar IIKNU PROFESI KEPERAWATAN
Perihal :Ijin Praktik Klinik di
Tuban
Menindaklanjuti Surat dari IIKNU PROFESI KEPERAWATAN Nomor:
0383/IIKNU/A.1/L.14/XII/2021, sebagaimana pada Pokok Perihal Surat, pada dasarnya kami mengijinkan
kegiatan yang dimaksud dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Mahasiswa peserta praktik wajib mengikuti prosedur pemeriksaan Swab test dengan hasil
Negatif sebelum pelaksanaan kegiatan

2. Kegiatan praktik kerja lapangan dimulai pada17 s/d 30 januari 2022

3. Peserta praktik sebelum melakukan kegiatan harus mengikuti arahan tentang tata cara praktik
kerja lapangan dari Unit Diklat RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban.

4. Peserta melaksanakan orientasi umum ( Tata tertip, visi dan misi rumah sakit ) dan orientasi
khusus ( BHD, PPi, K3RS ) terlebih dahulu sebelum prktik kerja lapanagn

5. Selama kegiatan praktik peserta wajib melaksanakan penerapan protokol kesehatan,

mengenakan APD sesuai dengan kebutuhan tempat praktik dan dibebankan kepada peserta

6. Peserta praktik wajib mematuhi semua tata tertib yang berlaku di RSUD dr. R. Koesma
Kabupaten Tuban

7. Dikenakan Retribusi sesuai dengan Perda Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan dan Retribusi Kelas 3 Pada RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban,
sebesar Rp.100.000,-/orang/bulan dibayarkan sebelum kegiatan dilaksanakan pada BANK JATIM
dengan Nomor Rekening 0171333334 dibuktikan dengan kwitansi pembayaran

8. Apabila ada hal-hal yang perlu dikoordinasikan mohon untuk menghubungi Unit Diklat RSUD dr.
R. Koesma Kabupaten Tuban Nomor HP: 0812-1759-6789 email: unitdiklatrsudtuban@gmail.com

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

NIP. 19691003 200212 1 007