Tuban, 7 Juni 2022

Nomor : 890/ /414.102.01.39/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Universitas Trunojoyo Madura
Lampiran : 1 (satu) Lembar Jl. Raya Telang, Perumahan Telang Indah,
Perihal Penelitian Telang, Kec. Kamal
di
Bangkalan

Menindaklanjuti Surat dari Universitas Trunojoyo Madura Nomor:

B/1009/UN46.3.4/PK.01.06/2022, sebagaimana pada Pokok Perihal Surat, pada
dasarnya kami mengijinkan kegiatan yang dimaksud dengan ketentuan sebagai
berikut:

1. Mahasiswa peserta studi wajib mengikuti prosedur pemeriksaan Swab

test dengan hasil Negatif sebelum pelaksanaan kegiatan
2. Kegiatan pengambilan data dimulai pada 14 Juni-14 Juli 2022
3. Mahasiswa peserta studi sebelum mengikuti kegiatan harus mengikuti
arahan tentang tata cara pengambilan data dari Unit Diklat RSUD dr. R.
Koesma Kabupaten Tuban
4. Selama kegiatan studi peserta wajib melaksanakan penerapan protokol
kesehatan, mengenakan APD sesuai dengan kebutuhan tempat
pengambilan data dan dibebankan kepada peserta
5. Mahasiswa peserta studi wajib mematuhi semua tata tertib yang berlaku
di RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
6. Dikenakan Retribusi sesuai dengan Perda Nomor 10 Tahun 2016
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan dan Retribusi Kelas 3
Pada RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban, sebesar
Rp.100.000,-/orang/bulan dibayarkan sebelum kegiatan dilaksanakan
pada BANK JATIM dengan Nomor Rekening 0171333334 dibuktikan
dengan kwitansi pembayaran
7. Apabila ada hal-hal yang perlu dikoordinasikan mohon untuk
menghubungi Unit Diklat RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban Nomor
HP: 0812-1759-6789 email: unitdiklatrsudtuban@gmail.com

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

Pembina Utama Muda
NIP. 19691003 200212 1 007
Lampiran : Surat Direktur
Nomor : 890/ /414.102.01.39/2022
Perihal : Penelitian

DAFTAR PESERTA PENELITIAN Universitas Trunojoyo Madura

DI RSUD dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN

No Nama NIM/NIP/NIDN Judul Tempat

Ubaidillah Hasan 170431100022 RANCANG BANGUN SISTEM Instalasi

KENDALI AIR CONDITIONER, Pemeliharaan
TELEVISI, DAN LAMPU Sarana (IPS)
DENGAN MENGGUNAKAN dan Graha
HAND GESTURE BERBASIS Aryo Tedjo
IMAGE PROCESSING

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

Pembina Utama Muda
NIP. 19691003 200212 1 007
 Tuban, 7 Juni 2022

Nomor : 070/ /414.102.01.39/2022 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Direktur RSUD dr. R. Koesma
Lampiran : - RSUD dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN
Perihal Penelitian di
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Universitas Trunojoyo Madura Nomor
B/1009/UN46.3.4/PK.01.06/2022 sebagaimana pada Pokok Perihal Surat, maka
atas nama mahasiswa di bawah ini akan melakukan Survey / Penelitian di
Instalasi Pemeliharaan Sarana (IPS) dan Graha Aryo Tedjo RSUD dr. R.
Koesma Kabupaten Tuban:
Nama : Ubaidillah Hasan
NIM : 170431100022
Program Studi : Teknik Elektro/Fakultas teknik
Universitas : Universitas Trunojoyo Madura
Judul Penelitian : RANCANG BANGUN SISTEM KENDALI AIR
CONDITIONER, TELEVISI, DAN LAMPU DENGAN
MENGGUNAKAN HANDGESTURE BERBASIS IMAGE
PROCESSING
Periode : 14 Juni-14 Juli 2022
Untuk kegiatan Survey. diharapkan Saudara untuk memfasilitasi
mahasiswa yang bersangkutan dengan tetap menerapkan protokol kesehatan.

Demikian atas kerjasamanya di sampaikan terima kasih

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

Pembina Utama Muda
NIP. 19691003 200212 1 007